基于數據挖掘的針刺治療腦卒中后假性延髓麻痹取穴規律探究

莫理敏， 張菶， 薛愛國， 郭錫全

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州510006；2.北京中醫藥大學深圳醫院，廣東深圳518116；3.廣州中醫藥大學東莞醫院，廣東東莞523808）

腦卒中后假性延髓麻痹（post-stroke pseudobulbar paralysis，PSPBP）多由腦血管病變損害雙側皮質腦干束而引起[1]，以吞咽困難、飲水嗆咳、構音障礙、強哭強笑、咽反射存在、下頜反射亢進[2]等為主癥，極容易并發肺部感染、營養不良、心理障礙等多種疾病，嚴重影響患者的身心康復，同時增加了死亡率。針對本病國內外目前尚無特效的治療藥物，然而越來越多的研究表明，針刺在該病的治療方面顯示出一定的優勢。本文通過對中國知網（CNKI）近10年發表的針刺治療PSPBP的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究文獻進行歸納和總結，以期探究其選穴規律，從而為臨床治療提供依據和參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源及檢索方法

計算機檢索CNKI數據庫中發表年限為2009年1月1日 至2019年12月31日的 有關針刺治療PSPBP的中文文獻。使用“高級檢索”模式：先輸入主題為“假性延髓麻痹”或“假性球麻痹”進行高級檢索，再在結果中進行二次檢索：輸入主題為“針刺”或“針灸”或“刺法”或“電針”進行檢索。

1.2 納入標準

①研究文獻類型：臨床隨機對照試驗的文獻，樣本量≥30例；②研究對象：參考明確的診斷標準并診斷為PSPBP的患者；③干預措施：治療組（試驗組）以普通針刺或電針為主要治療手段，或在對照組干預措施基礎上，給予普通針刺或電針治療，涉及基礎治療時，治療組與對照組必須一致；④選穴以十四經穴和經外奇穴為主，并且有具體的針灸處方及詳細的腧穴定位；⑤療效評價：有公認的療效評價標準，且有效率≥80%。

1.3 排除標準

①重復發表的文獻只納入最新發表的1篇；②動物實驗、文獻綜述、經驗總結、個案報道等非臨床隨機對照試驗的文獻，或會議論文、碩士及博士學位論文等非期刊論文，或回顧性研究的文獻；③選穴以耳穴、董氏奇穴為主的文獻；④治療方法以穴位注射、穴位埋線、太極針法、腹針、頭針、平衡針等為主的文獻；⑤治療組（試驗組）主要治療手段，除了針刺治療外，或在對照組干預措施基礎上，還結合了口服中藥、物理刺激、康復訓練等其他療法的文獻；⑥在CNKI上檢索不到全文的文獻。

1.4 數據規范與錄入

納入腧穴的定位、歸經等參照GB/T12346-2006《腧穴名稱與定位》標準，同時，對腧穴的名稱進行規范化處理，如“人中”統一為“水溝”，“舌中”統一為“聚泉”。涉及透穴法時，將穴組拆分為兩個穴位分別錄入，如“風府透啞門”，拆分為“風府、啞門”錄入。若除主穴外，根據辨證分型有不同配穴者，采用“1組主穴+1組配穴=1組處方”的原則，對主配穴處方進行拆分重組并按不同處方錄入。不納入針對假性延髓麻痹癥狀以外其他中風后伴隨癥狀而選用的配穴。

在CNKI中根據檢索策略檢索相關文獻，并導出題錄至知網研學。先根據題錄剔除明顯不符合納入標準的文獻，對剩余文獻進行全文下載并逐一閱讀，依據納入標準及排除標準將文獻進行分門別類的整理。再由2名研究員對符合納入標準的文獻按發表日期先后獨立錄入Microsoft Excel工作簿中建立數據庫，包括文獻題目、穴位處方、治療方法等。對數據庫中穴位名稱進行二值量化處理，處方中使用的穴位記錄為“1”，未使用的穴位記錄為“0”。錄入完成后進行雙人交叉核對。

1.5 數據分析

使用Microsoft Excel 2019軟件對單個腧穴使用次數、部位分布、歸經等情況進行頻次分析。再借助IBM SPSS Modeler 18.0軟件對高頻腧穴進行關聯規則分析，采用IBM SPSS Statistics 23.0軟件對高頻腧穴進行系統聚類分析。

2 結果

按主題詞進行高級檢索共檢索到相關文獻376篇，通過題錄初步篩除明顯不符合納入標準的文獻133篇后，對其余符合臨床研究的文獻進行全文下載。其中，5篇文獻檢索不到全文，最終實際下載全文文獻238篇。其中，剔除以下不符合納入標準的文獻167篇：非臨床隨機對照試驗的文獻37篇；樣本量＜30例的文獻33篇；缺乏明確診斷標準的文獻4篇；主要治療方法為非普通針刺或電針的文獻56篇；缺乏具體的針灸處方或取穴不以十四經穴或經外奇穴為主的文獻36篇；重復報道的文獻1篇。最終納入文獻71篇，累計針灸處方83條，涉及腧穴68個，所有腧穴應用的總頻次為564次。

2.1 腧穴使用頻次分析

腧穴使用頻次排名前15位的腧穴分別是風池、廉泉、完骨、翳風、內關、金津、玉液、三陰交、天柱、啞門、風府、水溝、豐隆、通里、百會，使用頻次均高于10次，屬于高頻使用腧穴。結果見表1。

表1 針刺治療腦卒中后假性延髓麻痹（PSPBP）高頻使用腧穴統計表Table 1 Statistical table of high-frequency acupoints for acupuncture in treating post-stroke pseudobulbar paralysis

2.2 腧穴歸經頻次分析

納入研究的文獻涉及的68個腧穴遍布十四經脈（十二正經、任脈、督脈）和經外奇穴，其中，足少陽膽經腧穴應用頻次最高（105次），其次為督脈（82次）、經外奇穴（73次）、任脈（69次），用穴頻數均達到50次以上，結果見表2。另外，足陽明胃經涉及腧穴數量最多，高達10個，督脈、經外奇穴、任脈用穴個數均在5個以上，結果見表3。另外，十四經脈中，陽經使用頻率之和為55.6%，陰經使用頻率之和為31.6%。同名經中，根據腧穴使用頻率從多到少依次排序為：少陽經25.6%、陽明經9.7%、太陰經6.9%、厥陰經7.1%、太陽經5.8%、少陰經5.4%。

表2 針刺治療腦卒中后假性延髓麻痹（PSPBP）的高頻經脈及各經使用腧穴頻次Table 2 High-frequency meridians for acupuncture in treating post-stroke pseudobulbar paralysis and their use frequency

表3 針刺治療腦卒中后假性延髓麻痹（PSPBP）的腧穴歸經、數量及各穴使用頻次Table 3 The meridian tropism，number and use frequency of acupoints for acupuncture in treating poststroke pseudobulbar paralysis

2.3 腧穴部位分布規律分析

腧穴作用和其所處軀體部位具有一定的相關性，本研究納入文獻中涉及腧穴所處部位的具體分布情況見表4。

表4 針刺治療腦卒中后假性延髓麻痹（PSPBP）的腧穴所處部位分布情況Table 4 Distribution of acupoints for acupuncture in treating post-stroke pseudobulbar paralysis

2.4 高頻腧穴關聯規則分析

應用IBM SPSS Modeler 18.0統計軟件中Apriori算法對使用頻次10次以上的高頻腧穴進行關聯規則分析。本文通過支持度和置信度表示腧穴關聯配伍之間的有效性。設置支持度≥25%，置信度≥75%，結果腧穴配伍關聯支持度排名前10位的配伍組合見表5。其中，“風池（后項）-廉泉（前項）”支持度最高，為61.4%，提示在納入研究的83條針灸處方中，同時出現風池與廉泉的概率為61.4%。置信度76.5%提示在同一處方中，風池出現后，廉泉同時出現的概率為76.5%。對上述結果進行可視化關聯網絡處理，結果見圖1。其中，線條的粗細與關聯強度呈正比，線條越粗提示腧穴關聯性越強。

圖1 針刺治療腦卒中后假性延髓麻痹高頻腧穴關聯網絡圖Figure 1 Network diagram of high-frequency acupoints for acupuncture in treating post-stroke pseudobulbar paralysis

表5 針刺治療腦卒中后假性延髓麻痹（PSPBP）高頻腧穴配伍關聯分析結果Table 5 Correlation analysis of compatibility of highfrequency acupoints for acupuncture in treating post-stroke pseudobulbar paralysis

2.5 高頻腧穴的聚類分析

應用IBM SPSS Statistics 23.0統計軟件對使用頻次10次以上的高頻腧穴進行系統聚類分析，得到對應的冰柱圖（圖2）和樹狀圖（圖3）。圖2中，以群集數10為標度，劃分后可得到以下3個有效聚類群。類1：金津、玉液；類2：豐隆、百會、風府；類3：水溝、內關、三陰交。圖3中所有高頻腧穴可大致歸為兩類：風池、廉泉為一類；其余腧穴為一類。其中，風池（64次，11.3%）、廉泉（51次，9.0%）均為高頻使用腧穴，是針刺治療腦卒中后假性延髓麻痹的要穴，提示本病針刺治療以頸項部、舌咽部取穴為重點。其他腧穴經系統聚類后，可得出以下3組腧穴：組1：金津、玉液；組2：風府、百會、豐隆；組3：三陰交、內關、水溝。該分組與冰柱圖得出的3個有效聚類群相一致。

圖2 針刺治療腦卒中后假性延髓麻痹高頻腧穴聚類冰柱圖Figure 2 Clustering icicles of high-frequency acupoints for acupuncture in treating post-stroke pseudobulbar paralysis

圖3 針刺治療腦卒中后假性延髓麻痹高頻腧穴聚類樹狀圖Figure 3 Clustering tree of high-frequency acupoints for acupuncture in treating post-stroke pseudobulbar paralysis

3 討論

腦卒中后假性延髓麻痹（PSPBP）在中醫學中沒有直接相對應的獨立病名，但本病的主要癥狀和臨床表現與中醫古籍中很多病癥描述相類似，如：關于構音障礙的描述，《金匱要略》載：“邪入于臟，舌即難言，口吐涎。”《黃帝素問宣明方論》云：“喑痱證，內奪而厥，聲喑不能言……舌不仁。”關于吞咽障礙的論述，《針灸甲乙經》云：“喉痹咽痛不得息，食飲不下……。”《黃帝內經》言：“脾脈微急，為膈中，食飲入而還出，后沃沫。”《醫林繩墨》記載：“涎痰壅盛，則舌強而難吞。”因此，PSPBP可歸屬于中醫學中“中風”“喑痱”“喉痹”“噎膈”“舌強”等疾病的范疇。該病病位在腦，病癥主要在口、舌、咽喉及食道。現代醫家認為，本病屬于本虛標實之證，治療上應以“扶正祛邪，利濕化痰，通關利竅”為治療大法[3]。這與本文研究針刺治療PSPBP的選穴規律的結果相一致。

本研究結果發現，針刺治療PSPBP首選風池穴，其次為廉泉穴和完骨穴。風池穴位于項部，當枕骨之下。《針灸圖冀》有云：“風池治中風不語，湯水不能入口。”風池穴為足少陽膽經與陽維脈之交會穴，亦為一身祛風之要穴[4]，針之可激發陽經之經氣，有利于驅除內外之風、疏通腦絡、利咽通竅。現代研究[5]發現，風池穴靠近吞咽反射中樞，刺激該穴可以改善局部腦組織的供血與供氧，從而促進腦細胞功能的恢復，同時通過針灸反復刺激相關傳導神經有助于吞咽反射通路的重新建立。另外，風池穴下分布有豐富的神經血管，包括吞咽神經、三叉神經及迷走神經等[6]，刺激頸部深層肌肉，可通過神經傳導改善舌咽部肌肉的協調性，從而刺激發音及吞咽功能的恢復。廉泉穴位于頸前正中線上，正位于咽喉部，善治舌強不語、吞咽困難等舌咽部疾患。同時，廉泉又為任脈與陰維脈之交會穴，可調節陰經之氣，有利于滋陰健腦、疏通舌部氣血。《針灸大成》中亦提到：“廉泉主舌下腫難言，舌根縮急不食，舌縱涎出。”針刺廉泉穴，宜向舌根部深刺，使針感直達舌根，有利于改善舌咽部肌肉和神經功能，解剖學分析以及實驗研究均為之提供了可靠的證據[7]。完骨穴為足太陽膀胱經與足少陽膽經之交會穴，膽經之別“以上挾咽，出頤頜中”，刺之可疏通舌咽部氣血、祛風散邪。本研究中3個高頻腧穴的選用，體現了針刺治療PSPBP以頸項部及咽喉部取穴為主的取穴規律，使“氣至病所”，主要體現腧穴的近治作用。有關于針灸治療中風后遺癥的病癥譜及腧穴譜的研究[8]亦發現，針刺的局部治療作用比遠端治療作用顯著，因為對病灶鄰近組織的直接刺激更有利于激發機體自我康復能力及自身的調節功能。

在經脈方面，除經外奇穴外，針刺治療PSPBP主要以足少陽膽經、督脈、任脈為主。《靈樞·經脈》中記載：足少陽經脈“其支者……下加頰車，下頸，合缺盆”，足少陽經別“循胸里，屬膽……以上挾咽，出頤頷中”。足少陽膽經與足厥陰肝經相表里，足厥陰肝經“……循喉嚨之后，上入頏顙”，加強了足少陽膽經與咽喉的關系。《難經·二十八難》中記載：“任脈者……循腹里，上關元，至咽喉。”《素問·骨空論》云：“督脈者……入喉，上頤，環唇。”由此可見，以上3條經脈的循行路線均與咽喉部密切相關。咽喉不僅是重要的發聲器官，同時也是食物必經之門戶，是吞咽、咀嚼、言語等功能的結構基礎，針刺與之相關的經脈，可激發舌咽部經氣以通關利竅，利咽開音，既體現了“經脈所過，主治所及”的遠治作用，又合乎“腧穴所在，主治所在”的近治作用規律。PSPBP病位在腦，而督脈循脊里入絡腦，善治病位在腦的相關神志病，針刺督脈上穴位有助于振奮陽氣，醒腦開竅。任脈位于人體前正中線上，直達咽喉，善治咽喉疾患。在十四經脈中，以陽經取穴為主，占55.6%，陽經均通過頭項部，通過經氣傳導能疏通頸項部經絡，有利于調暢氣機，通關利竅。同名經脈中，又以少陽經使用頻率最高，占25.6%。部位取穴分析中提示，針刺治療PSPBP重視局部取穴，其中頭頸部取穴頻率高達70.2%，其次為四肢取穴，占27.5%，這在一定程度上也體現了局部取穴與遠端取穴相結合的配穴原則。

腧穴關聯規則分析提示的強關聯腧穴配伍中，以風池穴配伍他穴使用頻率最高，為組方之要穴，同時風池穴也是針刺治療PSPBP的高頻腧穴之最。支持度最高的穴組為“風池-廉泉”。風池穴為陽經之穴，位于頸項部，交通足少陽膽經與陽維脈，而廉泉穴為陰經之穴，位于咽喉部，交會于任脈與陰維脈之間。前者善祛風，后者善滋陰，二穴合用，一陰一陽，前后配穴，可調節一身陰陽之氣，有利于調節臟腑，調和氣血，共奏扶正祛邪、通關利竅、宣通舌絡之功效，達到標本同治的治療目的，為針刺治療PSPBP最常用的穴組。

通過聚類分析可以得出圖1中3個有效聚類群。類1（金津、玉液）主要為舌下核心取穴，善治言語不利，刺之可疏通舌體周圍經絡，活絡利舌。金津、玉液兩穴均位于舌下，深部有舌靜脈、舌下神經和舌咽神經經過。研究[9]發現，針刺上兩穴，可改善舌咽部微循環，并有利于提高舌體運動的協調性和靈活性，從而改善PSPBP患者的吞咽和言語功能。類2（豐隆、百會、風府）體現了辨證取穴的治療原則，主要適用于風痰阻絡證型。豐隆為祛痰要穴，百會、風府為祛風要穴，《行針指要歌》記載：“或針風，先向風府百會中。”《備急千金要方》指出：“半身不遂、失音不語者，灸百會、風府。”三穴合用，有利于祛風化痰，醒腦通絡，疏經導滯，從而改善風痰阻絡導致的言語困難、吞咽障礙等癥狀。類3（水溝、內關、三陰交）為石學敏院士提出的“醒腦開竅”針法治療中風相關疾病的主穴。其中，水溝屬督脈，督脈上行入絡腦達巔頂之上，針之可開竅啟閉。內關為手厥陰心包經之絡穴，“心開竅于舌”，而心包代心受邪，故針刺內關穴可開竅利咽，開音通戶。三陰交為足少陰腎經、足太陰脾經及足厥陰肝經之交會穴，為經氣匯聚之所，且足三陰經均上行咽喉部，刺之可使經氣循經通舌，有利于濡養舌咽部脈絡。針刺水溝及三陰交穴，能夠有效地改善患者腦部的血液循環，針刺內關穴可調整患者心臟的泵血功能[10]，從而促進中樞神經系統功能的恢復，重建上運動神經元對延髓運動核的支配，有利于言語和吞咽功能的恢復。

綜上所述，針刺治療PSPBP重視局部取穴，以頸項部和舌咽部取穴為主，重在啟閉通竅、疏經導滯、通利咽喉。其中，風池、廉泉、完骨、翳風、內關、金津、玉液、三陰交、天柱、啞門、風府等為高頻腧穴。經脈多選用陽經，以足少陽膽經、督脈和任脈為主。本研究結果與既往同類型文獻研究[11-14]結果基本相符。由于文獻納入標準和排除標準不同，不同腧穴使用頻次不盡相同，導致具體排名不同，但總體上表明以上穴位均為針刺治療PSPBP的有效穴。另外，本研究增加了陰經、陽經、同名經使用頻數分析，以及聚類分析和關聯規則分析的內容，嘗試從多角度分析針刺治療PSPBP的選穴規律，對臨床治療和臨床研究具有一定的指導意義。同時，也說明通過數據挖掘技術研究針刺治療PSPBP選穴規律具有可行性。不過，本次研究只納入了CNKI數據庫中發表年限為2009年1月1日至2019年12月31日的相關文獻，綜合其他數據庫更大樣本的選穴規律仍有待于進一步的研究。另外，本次研究未對納入文獻進行質量評價，在一定程度上影響了研究結果的科學性，期待日后多中心、大樣本的隨機對照試驗對本研究結果進行進一步的檢驗。