斷指再植術后改良治療對患者的療效觀察

譚 聰，張小平，王安才，張樹新，肖樹斌

（佛山市南海區公共衛生醫院手足外科，廣東佛山 528226）

在日常工作與生活中，手是使用頻率最高的部位，因此也成為最容易受傷的部位，斷指是手部受傷類型中比較嚴重的一種。手術治療能夠幫助患者基本恢復受傷前的手指狀況，但是斷指再植術患者在術后容易發生血管危象，這是導致斷指再植術失敗的重要原因之一，血管吻合之處的血液已發生凝固，促進血栓形成，引起血管危象[1]。因此，實施有效的術后治療措施十分重要。常規的治療方式雖然能夠幫助患者改善癥狀，但由于需要長時間絕對臥床休息、用藥治療，容易引發腹脹、感染、便秘等并發癥，對患者的康復進程造成影響，導致患者住院時間延長。改良治療方式將常規縫線換為顯微縫線，縮短了患者的絕對臥床時間，有助于患者早期康復鍛煉與預后恢復[2]。本文將重點探討斷指再植術后改良治療對患者手指關節總體活動度（TAM）、握力及斷指再植成功率的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2020年10月佛山市南海區公共衛生醫院收治的80例行斷指再植術的患者作為本次研究對象，根據隨機數字表法將其分為對照組（40例）與研究組（40例），對照組患者中男性32例，女性8例；年齡21～50歲，平均（39.00±7.71）歲；受傷原因：切割傷6例，擠壓傷34例；缺血時間：＜6 h 36例，6～12 h 4例。研究組患者中男性32例，女性8例；年齡21～52歲，平均（39.00±8.89）歲；受傷原因分布情況：切割傷7例，擠壓傷33例；缺血時間情況：＜6 h 36例，6～12 h 4例。對比兩組患者的性別、年齡、受傷原因及缺血時間等一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《臨床診療指南:手外科分冊》[3]中的相關診斷標準者；可以積極配合者；近1個月未進行其他手部相關手術者。排除標準：存在血液疾病與凝血功能障礙者；存在免疫系統疾病者；存在心、肝、腎功能不全者。此次研究經過了佛山市南海區公共衛生醫院醫學倫理委員會的同意與批準，且患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均接受斷指再植術。①術前對患者實施臂叢麻醉或神經阻滯麻醉，使用氣壓止血帶進行止血，對受傷手指進行清洗、消毒，將創面充分暴露，清創處理后尋找可供吻合的血管神經，咬平短縮指骨，將骨端對合準確后進行固定。②然后進行屈伸肌腱縫合，張力調整好以后，采取“8”字縫合法或改良的凱斯勒縫合術進行修復。③對靜脈血管進行徹底清創，并將挫傷的靜脈剪除，將血塊清除，使用肝素對斷端進行沖洗，修復、縫合靜脈。④觀察并找到近遠端的雙側指固有神經與動脈，將兩側指固有神經進行縫合。將兩側指固有動脈進行徹底清創后，將動脈管口進行修整，之后縫合雙側指動脈，使用9-0或10-0的顯微縫合線在無張力下采取間斷縫合方式，血供重建后，觀測30 min，如各血管通暢，再植指體血運好，則關閉創口，適度加壓包扎，石膏托外固定傷肢。對照組患者采取常規治療方式，包括抗凝血、抗感染、抗痙攣，患者絕對臥床休息7～10 d[4]。研究組患者采取改良治療方式，使用更細號數（11-0或12-0）的顯微縫線進行血管縫合。兩組患者術后均隨訪3個月。術后加強對患者的心理護理，給予患者更多的關注與呵護，多詢問患者的感受和想法，及時對相關問題進行解答，通過介紹成功病例幫助患者建立治療信心。在患者絕對臥床休息3 d后，在患者的指體血運穩定條件下，指導患者制動患肢局部，開始進行簡單日常活動，比如進食、如廁等。等到患者血運穩定的第5天，開始指導患者進行早期的下床活動，主要為室內活動。叮囑患者禁止食用具有刺激性的食物和飲品等，以避免發生末梢血管收縮痙攣，減少血管危象的出現。根據患者的實際情況，在手術后2周內開始進行患指的主動活動，使用手指拉動質量大約為60 g的物體，每天活動3 h，活動時注意不要迅速加大手指力度，應當緩慢進行。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者傷口愈合時間、住院時間、疼痛情況。記錄兩組患者傷口愈合與住院時間；采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分分析患者疼痛情況，分值從0分（無痛） ～10分（疼痛劇烈難忍），評分越高表明疼痛感越強烈。②比較兩組患者治療前與治療后3個月TAM與握力。使用量角器分別測量腕關節、前臂旋轉、掌指關節及指間關節活動范圍，并計算TAM數值；以kg為單位使用JAMAR握力器測量患者握力情況。③比較兩組患者治療后2周血管危象，包括靜脈危象和動脈危象。靜脈危象：指腹溫度降低，指體顏色發紫，指腹張力增高，毛細血管充盈時間延長。動脈危象：指腹溫度降低，指體顏色蒼白，指腹張力下降，無毛細血管充盈現象。④比較兩組患者治療后2周并發癥。包括傷口感染、便秘等。⑤比較兩組患者治療后3個月斷指再植成功率。治療后再植體的指腹飽滿，皮膚顏色紅潤，皮溫較健側稍高，毛細血管回流良好，指腹末端側方切開1～2 s有鮮紅色血液流出。后期手指的活動度能恢復到接近正常的活動，手部的精細動作可以順利完成，比如用筷子吃飯、系紐扣等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0統計軟件分析處理數據,計量資料采用（）表示，計數資料采用[ 例(%)]表示，分別行t、χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 傷口愈合時間、住院時間、VAS評分 研究組患者的傷口愈合時間、住院時間均短于對照組，VAS評分低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者傷口愈合時間、住院時間、VAS評分對比()

表1 兩組患者傷口愈合時間、住院時間、VAS評分對比()

注：VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 傷口愈合時間(d) 住院時間(d) VAS評分(分）對照組 40 15.05±3.43 11.85±4.50 4.13±0.78研究組 40 12.36±3.38 8.30±2.70 2.86±0.71 t值 3.533 4.278 7.615 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 TAM與握力 相較于治療前，兩組患者治療后3個月TAM與握力均升高，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者TAM與握力對比()

表2 兩組患者TAM與握力對比()

注：與治療前比，*P＜0.05。TAM：手指關節總體活動度。

組別 例數 TAM(°) 握力(kg)治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月對照組 40 106.21±28.42 160.29±31.75* 0.57±0.16 7.42±1.39*研究組 40 105.57±28.35 179.63±32.08* 0.55±0.16 8.38±1.41*t值 0.101 2.710 0.559 3.067 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 血管危象發生情況 治療后2周研究組患者的血管危象總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者血管危象發生情況對比[例(%)]

2.4 并發癥 治療后2周研究組患者的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率對比[例(%)]

2.5 斷指再植成功率 研究組患者治療后3個月，確定為斷指再植成功的有37例，占比92.50%；對照組患者治療后3個月，確定為斷指再植成功的有30例，占比75.00%。研究組患者斷指再植成功率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.501，P＜0.05）。

3 討論

在顯微技術的不斷提升下，斷指再植術的水平也隨之提升，再植成功量率不斷升高。但是由于患者在術后存在多種不確定性因素，會使患者出現血管危象，甚至影響再植體存活率[6]。

斷指再植術后的改良治療方式與常規治療不同之處在于，其使用更細號數的顯微縫線進行血管縫合，可減少皮膚張力過大對患指血管的壓迫，縮短絕對臥床的時間，讓患者盡早開始下床活動，改善手術相關指標；另外，改良治療方式能夠促進血液循環，對降低血管危象的發生具有積極作用，可減輕患者疼痛，提高關節活動度。同時，斷指再植術后改良治療方式更注重對患者的心理支持，因為負面心理會促進應激反應發生，進而增加兒茶酚的分娩，導致患者的末梢血管發生收縮，容易引起血管痙攣或者促進血栓形成，易導致再植體無法成活，通過心理支持可有效避免這一問題，利于改善預后[7]。本研究結果顯示，治療后研究組患者傷口愈合時間與住院時間均短于對照組，VAS評分低于對照組，治療后3個月TAM與握力均高于對照組，并發癥總發生率低于對照組，證實斷指再植術后進行改良方式治療，可改善患者手術指標，緩解其疼痛，提高關節活動能力，且安全性高。此外，斷指再植術后改良治療注重對患者飲食的指導，尤其是限制刺激性食物的食入，因為刺激性食物能夠刺激中樞神經系統的興奮性，促進交感神經興奮，促進血管危象的發生。根據患者的具體情況盡早開始患指的主動活動，能夠刺激局部神經與肌肉，能夠促進患者手指功能的恢復，且通過改善患者不良情緒，對斷指再植術的成功率具有重大意義[8]。本研究結果顯示，治療后2周研究組患者血管危象總發生率低于對照組，治療后3個月研究組患者斷指再植成功率高于對照組，證實斷指再植術后進行改良方式治療，可預防血管危象的發生，提升再植指成活率。

綜上，對斷指再植術患者實施改良治療方法，能有效改善患者TAM與握力水平，減少血管危象的發生，降低并發癥發生率，提高斷指再植術的成功率，是一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣。