《初級保健機構中衰弱篩查和管理：國際衰弱和肌肉減少癥研究會議工作組指南》解讀

劉盼，李耘，馬麗娜

衰弱作為一種常見的老年綜合征，被定義為由多種原因或病因導致的一種臨床狀態(tài)，主要特征為力量、耐力和功能下降，使個體在受到應激原刺激時依賴性和/或死亡風險增加［1］。生理衰弱由FRIED等［2］提出，并開發(fā)了Fried衰弱表型。衰弱、共病和失能常在老年人群中共存并相互作用。共病可促進衰弱進展，衰弱也可影響共病，衰弱和共病均可導致失能，同時失能又可進一步加重衰弱和共病［3］。研究發(fā)現，老年人一旦出現失能和共病，則很難預防或逆轉衰弱［4-5］。因此，衰弱的早期識別和干預對預防老年人衰弱、失能和改善共病狀態(tài)有重要意義。由于社區(qū)老年人衰弱和衰弱前期患病率高，相對缺乏老年專科醫(yī)生，需要由初級保健醫(yī)生（如全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生）快速評估和有效管理有衰弱風險或衰弱的老年人。因此，2020年國際衰弱和肌肉減少癥研究會議工作組（ICFSR）專門提出了針對初級保健機構中老年人的衰弱篩查和管理指南［6］。不同于2019年ICFSR制定的生理衰弱識別和管理的國際臨床實踐指南［7］，該指南旨在為初級保健機構提供衰弱篩查和管理的實用策略建議。本文主要對該指南衰弱篩查和管理方面進行解讀，以期為我國社區(qū)衰弱老年人群衰弱篩查和管理提供參考。

1 衰弱篩查

由于初級保健提供者日常工作量大，對就診老年人平均問診時間較短，很難識別老年綜合征并進行個體化管理。因此，初級保健提供者需要使用簡便快捷的方法識別衰弱患者。該指南中介紹了以下幾種衰弱篩查工具，可供初級保健機構中的臨床醫(yī)生快速有效識別老年人衰弱。

1.1 衰弱（FRAIL）量表 指南首先推薦FRAIL量表，該量表由5個問題組成（圖1），可在15～30 s內完成［8-9］。研究發(fā)現，FRAIL量表可作為社區(qū)老年人初步篩查衰弱的有效工具［10］，可有效預測中老年人群的失能和死亡［10-13］。中文版FRAIL量表在國內社區(qū)老年人群中也有較好的適用性［14］。但目前FRAIL量表在國內主要用于住院老年人衰弱的評估和對社區(qū)老年人衰弱的臨床研究，尚未納入社區(qū)老年人的常規(guī)篩查項目。

圖1 老年快速評估工具Figure 1 Rapid Geriatric Assessment

1.2 臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS） CFS是指南推薦的另一種常用的衰弱篩查方法［15］，由經過培訓的評估員進行評估。該量表由9個條目組成，并附有與文字相對應的圖示。前3條為非衰弱者評估，第4條為患者脆弱易損傷評估，第5～8條為失能評估，第9條為終末期評估［16］。CFS與衰弱指數相關［17］，并且可有效預測死亡［18-19］。國內有研究證實，CFS對老年住院患者死亡率具有預測作用，預測效果優(yōu)于Fried衰弱表型、衰弱指數和FRAIL量表［20］。CFS由于評估簡單易行，比較適用于臨床，但在評估衰弱和失能患者過程中可能部分受評估者主觀判斷的影響。

1.3 脆弱老年人調查問卷-13（VES-13） VES-13是一個他評或自評用于識別衰弱老年人的實用、簡潔的篩查工具，包括年齡、自我健康狀況評價、日常生活活動能力和軀體功能評估共13個問題，可在5 min內完成評估［21］。評分0～2分為非衰弱，≥3分為衰弱。研究發(fā)現在不同國家或地區(qū)的人群中，VES-13問卷可有效預測老年人功能下降和死亡風險［22-24］，可用于初級保健機構進行快速衰弱篩查［24］。中文版VES-13也有較好的信效度，可作為老年人衰弱篩查的有效工具［25］。但該問卷也有一定局限性，如缺乏對老年人情緒狀態(tài)的評估和客觀疾病等方面的描述等。

1.4 Kihon清 單（Kihon Checklist，KCL） KCL是2006年日本為預防老年人衰弱和失能而提出的，用于識別那些易損傷的，尤其是面臨依賴高風險的老年人［26］。KCL包含25項“是”或“否”的問題，對老年人的日常活動能力、營養(yǎng)狀況、喂養(yǎng)、社會活動、記憶力、情緒和生活方式方面進行評估［27］，KCL≥7分定義為衰弱［26］。不同版本的KCL均有良好的適用性［28-29］。KCL對老年人死亡率具有預測作用［29］，可有效識別初級保健機構中老年人的衰弱［30］。然而，國內尚缺乏相關方面的研究。盡管VES-13和KCL兩者評估項目中均包含基本日常生活能力和工具性日常生活能力，但與CFS一樣，使用這些工具的臨床醫(yī)生可能難以區(qū)分衰弱和失能。

1.5 老年人綜合照護（Integrated Care for Older People，ICOPE）篩查工具 2015年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）提出了內在能力（intrinsic capacity）的概念，是指個體在任何時候都能動用的全部身體功能和腦力的組合［31］。對社區(qū)、養(yǎng)老院老年人的研究發(fā)現，內在能力下降可預測老年人身體功能下降等健康不良事件［32-33］，但目前國內外對內在能力的研究尚處于探索階段［34］。ICOPE篩查工具則是WHO提出的以功能為中心的用于篩查老年人內在能力下降的工具［35-37］，可由專業(yè)人員進行評估，或患者使用移動應用程序（APP）或互聯(lián)網對話機器人（BOTFRAIL）進行自評，包含認知、運動、活力、視力、聽力和心理6個方面。2019年，WHO在ICOPE評估和路徑指南中推薦了ICOPE篩查工具，見表1。目前ICOPE篩查工具已在我國老年人群中進行了驗證，能夠識別Fried衰弱表型定義的衰弱［38］，并已被應用于法國啟動研究計劃（INSPIRE研究計劃）臨床照護隊列中，用于評估和監(jiān)測老年人衰弱和內在能力［39］。在新型冠狀病毒肺炎流行期間許多老年人體力活動減少，初級保健提供者可通過ICOPE篩查工具APP監(jiān)測社區(qū)老年人衰弱及功能狀態(tài)［40］。由于ICOPE篩查工具并非專門設計用于識別衰弱，因此，目前尚無特定的界值來區(qū)分衰弱狀態(tài)。

表1 老年人綜合照護（ICOPE）篩查工具Table 1 The WHO Integrated Care for Older People（ICOPE）screening tool

1.6 骨質疏松性骨折研究（Study of Osteoporosis Fractures，SOF）指數 SOF指數是基于一項老年女性隊列研究開發(fā)和驗證的評估工具，包含3個條目：不能從無扶手的椅子上站起5次、疲乏和過去1年體質量下降>5%。每項符合計1分，不符合計0分。總分≥2分為衰弱，1分為衰弱前期［41］。研究表明，SOF指數可預測社區(qū)老年人的不良預后［42］。SOF指數簡單易操作，適用于初級保健中老年人的衰弱篩查，并有助于識別需轉診進行老年綜合評估的患者。

1.7 電子衰弱指數（eFI） 隨著電子健康檔案在高收入國家初級保健機構中的廣泛應用，指南還推薦初級照護使用由電子健康檔案等自動生成的衰弱指數來識別衰弱患者。近期開發(fā)了基于照護服務價值的eFI，將eFI>0.12定義為衰弱［43］。eFI在住院治療、養(yǎng)老院安置、護理成本、預測和護理資源分配方面具有預測價值［43］。然而，目前電子健康檔案尚未在中低收入國家中普及，可能導致該方法應用受限；此外，在數據關注方面可能存在偏倚，有可能僅關注了與老年人相關性有限的醫(yī)學數據，而忽略了功能狀態(tài)等對老年患者至關重要的方面。

2 衰弱管理

指南建議在初級保健中通過快速衰弱篩查方法篩查為衰弱的老年人進一步轉診行老年綜合評估（Comprehensive Geriatrics Assessment，CGA）。CGA是一個多維的跨學科的診療過程，旨在識別老年人軀體、功能、心理和社會等一系列問題，并制定個體化的綜合照護計劃。大多數衰弱篩查工具使用CGA進行了驗證［44］，發(fā)現雖然多種衰弱篩查工具的靈敏度較高，但特異度通常較低［45］。CGA過程可將老年人衰弱定性因素轉化為具體分數來定量分析，并有助于延緩老年人衰弱進展［46］。同時，可能幫助發(fā)現一些先前未意識到但可能促進衰弱發(fā)生和發(fā)展的問題［47］，及時識別這些問題有助于臨床醫(yī)生制定和應用個體化的干預措施，從而改善患者結局。

越來越多的證據支持對初級照護機構中的衰弱老年人采取干預措施，本指南推薦三級預防，見表2。運動、營養(yǎng)和老年評估是初級保健中有效且有循證依據的干預措施。研究發(fā)現，抗阻訓練、短暫的身體活動避免久坐可改善老年人軀體功能下降和衰弱狀態(tài)［7，48］；地中海飲食［49］、缺乏維生素D者補充維生素D［50］及CGA也可使老年人獲益［46］。但由于CGA評估過程復雜、耗時等問題，本指南主要提出了兩種適用于初級保健中的管理方法，即老年快速評估（Rapid Geriatric Assessment，RGA）和ICOPE。

表2 初級保健機構中的衰弱管理Table 2 Management of frailty in primary care

2.1 RGA 抑郁、睡眠呼吸暫停、低血壓、貧血、甲狀腺功能低下、低氧和維生素B12缺乏是導致疲乏常見的原因［51］，針對FRAIL量表評估缺陷的老年人，指南提出了進一步的診斷和管理過程［6］。如對難以完成抗阻訓練和有氧運動的患者，可參考肌少癥治療的多組分

RGA是圣路易斯大學針對衰弱不同組分設計的管理方案［54］。RGA由FRAIL量表、簡易五項評分問卷（Simple Five-item Questionnaire，SARC-F）、簡易營養(yǎng)食欲問卷（Simplified Nutritional Assessment Scale，SNAQ）和快速認知篩查量表（Rapid Cognitive Screen，RCS）整合而成（圖1），評估可于5 min內完成，用于篩查和管理老年人衰弱、肌少癥、厭食癥和認知障礙［54］，可由初級保健提供者或其他相關醫(yī)療保健人員完成。目前新加坡已經開發(fā)了RGA的APP并應用于初級保健機構中［55］。國內有研究對RGA進行信度和效度檢驗，發(fā)現RGA在中國老年人中也具有較好的適用性［56］。

2.2 ICOPE ICOPE計劃適用于衰弱前期和衰弱的老年人，旨在早期干預逆轉老年人衰弱狀態(tài)或預防衰弱進展。由初級保健提供者或接受過培訓的護士每4個月對老年人進行1次包含個體化干預計劃的老年評估，后續(xù)再評估可通過遠程醫(yī)療完成［36，39］。該計劃包括5個步驟，當出現1個或以上內在能力異常時，評估人員將評估發(fā)生缺陷的原因（第2步），并進一步制定個體化干預措施（第3～5步）。同時，老年人的參與也是ICOPE計劃的重要部分。老年人通過學習如何使用自我管理工具、APP或對話機器人可以自評ICOPE功能［39］。數字、電子和遠程醫(yī)療技術為醫(yī)療團隊監(jiān)測ICOPE功能變化提供了有效的方式，使其可以在發(fā)現異常時及時進行干預。

法國的INSPIRE研究計劃通過構建動物隊列、人鍛煉方案［52］；補充富含亮氨酸的必需氨基酸；篩查是否存在多重用藥或不合理用藥及老年人體質量下降可治療的原因；建議營養(yǎng)不良的老年人補充熱量［53］等。類轉化隊列和臨床照護隊列來探索衰老相關的生物、數字等標志物，旨在從基礎到臨床、從生物到數字等不同層面研究老年科學和健康老齡化［39］。ICOPE篩查工具APP應用于INSPIRE研究計劃的臨床照護隊列中，要求護士每4個月審查一次數據庫監(jiān)測老年人的功能狀態(tài)。如發(fā)現新的異常，則將老年人轉診至初級保健提供者處啟動第2步，請受過培訓的護士進行更全面的CGA，或聯(lián)系老年科醫(yī)生進行遠程問診。初級保健提供者根據認知和衰弱的評估結果決定是否將患者轉診給老年科醫(yī)生［35-39］。

3 指南更新與討論

本指南與2019年ICFSR衰弱指南有所不同。首先，適用對象不同，2019年ICFSR衰弱指南為衰弱篩查和管理的國際臨床指南，旨在面向世界提出國際標準［7］；而本指南主要針對初級保健機構中衰弱老年人的篩查與管理［6］。其次，兩者推薦的衰弱篩查方法不同。由于本指南主要面向初級保健機構中老年人群，因此，更加注重衰弱篩查工具的簡便快捷。除兩者均推薦的FRAIL量表和CFS外，本指南還推薦使用VES-13、KCL、ICOPE篩查工具、SOF指數和eFI進行快速衰弱篩查［6］。再次，就衰弱管理方面，兩者均認為抗阻訓練和營養(yǎng)補充可使老年人獲益。2019年ICFSR衰弱指南提出CGA復雜耗時的問題［7］，本指南進一步改進了CGA的方法，特別提出了適用于初級保健機構的RGA和ICOPE的管理方案［6］，這也是與其他衰弱共識指南相比最大的區(qū)別［1，57-59］，見表 3。

表3 不同衰弱管理指南和共識的比較Table 3 Comparison of different frailty management guidelines and consensuses

本指南為初級保健機構衰弱老年人提供了快速、有效的篩查方法，同時，優(yōu)先推薦RGA和ICOPE工具用于衰弱老年人的管理，這對早期識別衰弱老年人和預防衰弱進展均有重要意義。由于指南推薦的上述衰弱篩查方法均是基于國外老年人研究和開發(fā)的，盡管許多已在中國老年人群中進行了驗證，但在適用性方面仍然可能存在一定局限性。如我國尚未實現電子病歷建檔全面覆蓋，因此指南中推薦的eFI在我國現階段應用受限。而衰弱快速篩查問卷（Frailty Screening Questionnaire，FSQ）是目前唯一針對我國老年人群開發(fā)的快速衰弱篩查工具［66］，包括步速減慢、握力下降、體質量減輕、活動減少和疲乏5個方面，符合3項及以上定義為衰弱。研究發(fā)現，FSQ對社區(qū)衰弱和衰弱前期老年人死亡風險具有預測價值［66］，在我國社區(qū)、住院和急診老年人群中均有應用［67-69］。相較于上述衰弱篩查方法，FSQ可能更適用于我國老年人群。現國外學者正在對FSQ進行跨人群驗證。

此外，指南推薦的RGA中RCS量表評估的第4個問題對我國老年人來說可能存在理解和記憶困難，由此可能影響評估結果，而不能反映老年人真實認知水平。指南推薦的老年人綜合照護是照護服務的世界發(fā)展趨勢，ICOPE計劃理念與模式為改善我國社區(qū)綜合照護服務和推動養(yǎng)老模式的發(fā)展有重要參考價值［70］。由于我國提前進入老齡化社會，初級衛(wèi)生保健體系尚不完善，且城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡，無法滿足我國老年人的照料需求，老年人綜合照護尚處于探索階段。根據國際經驗和國內實踐探索，應發(fā)展符合我國實際國情的社區(qū)整合照護服務。對初級保健中衰弱老年人的管理，建議初級保健提供者與老年科醫(yī)生、專業(yè)保健人員（包括理療師、營養(yǎng)師、運動生理師、社工和職業(yè)治療師）、護理人員和患者本人等多學科團隊合作，為衰弱老年人提供綜合照護。同時，加強對工作人員的教育和培訓也有助于初級保健機構中衰弱的篩查和管理。

綜上，為促進健康老齡化，防止衰弱和失能，老年醫(yī)學的理念已經從傳統(tǒng)的“以疾病為導向”的醫(yī)療模式逐漸轉變?yōu)楦婧同F代化的“以患者為中心”的模式，包括評估、監(jiān)測和維持老年人的功能狀態(tài)。我國老年人口基數較大，如能加強社區(qū)尤其是農村地區(qū)初級保健機構中衰弱的篩查和管理，對減少老年人依賴性、跌倒、住院和死亡等風險有重要意義。盡管已經開發(fā)了許多用于評估老年人衰弱并可預測臨床不良預后的快速篩查方法，但目前基于我國老年人群衰弱的篩查方法較少。希望在未來的研究中開發(fā)出更多適用于我國老年人的方法。

作者貢獻：劉盼、李耘、馬麗娜負責文章的構思與設計、文獻/資料收集與整理、論文撰寫；李耘、馬麗娜負責文章的可行性分析、文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；馬麗娜負責論文的修訂。

本文無利益沖突。