信息技術在國外全科醫學實踐中的應用：系統綜述

周軍杰，余若暄，史威力，王留義*，詹曉敏，蔡城城，衛慧英，勞鑫玲

自2015年“互聯網+”行動計劃上升為國家戰略以來，互聯網、大數據等信息技術與醫療行業的融合在加速。2018年，《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》（國辦發〔2018〕26號），明確鼓勵醫療機構借助互聯網等信息技術創新醫療服務模式、拓展醫療服務范圍、優化醫療資源分布及提升醫療服務價值。盡管各地的“互聯網+醫療健康”實踐正在蓬勃發展，但從信息科技的角度探索全科醫學信息技術應用的研究并不多，與當前我國信息科技高速發展、“互聯網+醫療健康”發展的時代不相匹配［1-2］。針對上述情況，本文以2020年JCR SCI Primary Health Care子類影響因子排名前10位的期刊為文獻來源，系統梳理2016—2020年與信息技術相關的研究，通過分析全科醫學“近親”與“遠戚”交叉主題的分布，為全科醫學與其他學科的合作提供啟示，以推動全科科研的持續發展［3］。

1 資料與方法

1.1 資料來源 于2020-07-23，以2020年JCR SCI Primary Health Care子類影響因子排名前10位的期刊（Annuals of Family Medicine，British Journal of General Practice，Primary Care Respiratory Medicine，Canadian Family Physician，American Family Physician，Journal of the American Board of Family Medicine，European Journal of General Practice，Scandinavian Journal of Primary Health Care，Primary Care Diabetes，Family Practice）檢 索 關 鍵 詞“Information Technology、Information and Communication Technology、Internet、Web 2.0、Social Media、Online Health Community、Online Support Group”。檢索期刊與關鍵詞的設置邏輯包括3點：（1）前10位期刊覆蓋了美國、加拿大、歐洲及澳大利亞等主要區域初級衛生保健領域最有影響的期刊［3］；（2）在初級衛生保健專業期刊檢索信息技術，從而確定信息技術與全科醫學交叉的研究；（3）為了關注最新的研究主題，文章的時間范圍限定為2016—2020年。

1.2 納入與排除標準 基于“文章類型”與“信息技術的使用與影響”兩個標準納入和排除文獻［4-5］：（1）為了分析研究熱點，僅納入類型為“Research”的文章；（2）為了更好地理解國外全科醫學同行對待信息技術的態度等，納入“Life & Times、Debate & Analysis、Editorial”等類型的文章；（3）排除包含“Internet、Social Media”等關鍵詞但僅將其作為研究背景或問卷收集渠道的文章；（4）排除醫學影像利用的研究，但納入利用大數據圖像識別技術分析醫學影像的研究。

1.3 文獻篩選流程 本文的文獻選擇流程主要分為3個階段：首先，基于前文所述的7個關鍵詞，由已接受系統檢索培訓的5名碩士研究生及本科生完成初步的文獻檢索及整理，此階段共獲取文獻830篇；其次，第一作者、通信作者及第三作者通過討論確定文獻的納入標準〔即前文的“納入與排除標準”（1）和（2）〕，以第一作者、通信作者為主導進行初步閱讀并校對納入標準，其他作者進行二次交叉驗證，剔除不符合要求的論文448篇，獲得文獻382篇；最后，第一作者、通信作者及第三作者通過討論細化文章的剔除標準〔即前文的“納入與排除標準”（3）和（4）〕，此階段主要由第一、二、三及通信作者完成二次深度閱讀并總結歸納，剔除符合排除標準的論文248篇，最終納入系統綜述分析的文獻共134篇。在3個文獻篩選階段中，涉及全科醫學領域的專業知識主要由第三作者與通信作者審核及指導，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 An overview of the used process to identify the articles

第一作者精讀納入的134篇文獻，歸納并提取文獻的主題及主要觀點。第二作者、第五至第八作者進行二次通讀并獨立提取信息，提取的文獻信息包括：（1）納入文獻的基本信息，包括文章的題目、研究背景、研究問題；（2）研究對象、研究涉及的理論、研究模型、研究發現等。作者團隊根據關鍵要素劃分為5類主題框架（見下文結果部分），并將文章分門別類。為了提高分類的嚴謹性與準確度，作者團隊分別進行閱讀、記錄、分類，在完成以上步驟的基礎上再進行交叉比對。對于存疑的文章主題，由第一作者進行通讀與分類。

2 結果

作者團隊分工閱讀納入文獻，采用以主題為中心的文獻回顧方式進行歸納與總結［6］。全科醫學信息技術應用的研究主題集中在以下幾個方面。

2.1 信息技術在全科醫學實踐中的典型應用 研究顯示，國外全科醫學正在全面應用多種信息技術。除了醫院信息系統（HIS）等醫院層面的應用，典型應用還有以下幾類。

2.1.1 統一的電子病歷系統（Electronic Health Records，EHRs） 該類電子病歷系統不是基于單個醫院的，而是國家層面的統一系統，旨在更好地記錄患者數據，從而讓全科醫生全面準確地了解患者既往病史，更好地給予診療建議［7-9］。

2.1.2 面向全科醫生的各類輔助決策系統 如大面積癌癥風險識別工具［10］、用藥安全系統［11］、輔助診斷決策系統等［12-13］，用于提高全科醫學服務的質量。

2.1.3 基于信息技術的新型問診方式 如采用電話問診、郵件問診及網絡視頻問診等遠程醫療方式替代線下問診服務［14-21］，采用電子干預方式等治療患者的抑郁癥狀［22］，采用社交網絡APP定制處方，幫助患者尋求抗生素來對抗疾病［23］，從而減少患者往返成本并提高溝通的便利性［24］。

2.1.4 全科醫學團隊內外部協作工具 如用于聯結全科醫生與專科醫生協作的Champlain BASETM系統［25］，用于全科醫生團隊內部溝通的實時反饋系統［26］，這些工具旨在提高全科醫生的服務效率和專業人員的工作滿意度［27］。

2.1.5 院外患者數據采集輔助技術 如患者居家佩戴的移動數字監測與傳輸系統［28］、血壓自動采集工具［29-30］、院外患者用藥監測系統［31］，用于檢測、記錄并傳輸患者的院外數據，從而提高全科醫學數據決策鏈的完整性與連續性。

2.1.6 全科服務團隊展示網站 網站展示和宣傳全科醫生、臨床執業護士及實習護士，從而方便患者選擇適合自己的全科醫生團隊［32-33］。

2.2 相關研究的主題分布 論文的關鍵詞能夠反映文章高度凝練后的內容，因此經過7個關鍵詞的篩選與通讀，提煉并細分出以下5個主題：新興信息技術的有用性、全科醫生及患者的信息技術接納、基于信息技術的患者數據收集與深度利用、基于信息技術的健康宣教與全科醫學教育、信息技術使用過程中的問題。

2.2.1 新興信息技術的有用性 技術賦能的全科醫學服務（technology-enabled care services in general practices）得到了越來越多國外同行的認可［34-35］。學者們認為信息技術應該成為支撐全科醫學實踐的基礎，并探討了新興信息技術用于全科醫學實踐的有用性［36］。研究發現，移動短信、智能移動硬件及軟件等可以方便地收集患者數據，豐富患者電子病歷數據的積累，從而使得全科醫生的決策證據鏈更加完整［28-29，31，37-40］，能夠更好地了解患者需求并改善護理質量［41-42］。移動健康（mHealth）的發展也對醫療保健產生了深遠影響［43］，如使用心理健康APP及在線心理自我管理，有助于促進個人對心理健康問題的關注［44-45］，在線健康資源能夠為抑郁癥男性患者提供幫助，降低男性患者自殺的概率［46］；郵件問診、電話問診、在線問診及視頻問診等遠程替代問診方式有助于傳遞簡單的信息、開展簡單問診，方便時間有限無法預約醫生或行動不便的患者，提高了全科醫生及患者的時間管理效率［15，17，22，47-53］。

擬問診方式及互聯網健康網站的使用，可以幫助患者獲取關于特定疾病（如過敏性疾病、頭暈等前庭康復訓練）的針對性信息［54-55］，可以解決輕微的、不涉及檢驗檢查的癥狀，節省醫院及醫生的精力，使其能集中精力更好地解決疑難問題，從而緩解醫療資源緊張、減少轉診、減少工作量［33，56-60］。使用經驗分享網站，可以幫助護理人員從其他同行處獲得支持［61］。團隊協作工具有助于全科醫生從藥師等同行或跨專業團隊處得到跨團隊的工作支持［25，62-63］，在團隊內部快速交流與反饋信息［26，64］，加強與患者的溝通并向患者提供更好的整合服務［65-70］。使用集成護理、病歷及提醒等功能的信息技術，通過與初級保健及社區團隊合作，可以有效開展面向多病共存患者的慢性病管理［71］。通過在線提前護理計劃項目，結合患者的價值觀和偏好，可以在未來患者病重或病危期間，幫助患者做出醫療決策［72-73］。

2.2.2 全科醫生及患者的信息技術接納 全科醫生及患者等對待新技術的態度是國外學者關注的熱點問題。除了信息技術的有用性外，一些研究從技術可及性、個體特征及環境因素等方面分析了可能的影響因素。（1）技術可及性：健康信息技術的實施和使用促進了初級保健實踐的轉變［74］，使得全科醫生的決策更有效率［75］。研究發現當全科醫生在工作中有機會接觸到癌癥篩查決策工具時，其向專科醫生推薦患者開展篩查的數量要高于無法接觸該項技術的醫生；考慮到癌癥確診后的高昂檢查及治療費用，篩查及提前預警的成本較低，且能夠明顯降低癌癥死亡率［76］，故有必要向全科醫生大范圍推廣篩查決策工具［10］。但如果過于追求技術先進性，沒有考慮到醫生或患者的使用體驗［15］，或者因為技術無法傳遞更豐富的信息而不得不依賴于二次跟進檢查時，降低其使用體驗，從而限制其實際接納與使用行為［16］。（2）個體因素與環境因素：研究顯示，在線分診系統（online triage platform）的使用者以女性及年輕人居多［49］，如使用專業APP可以保護患者隱私，促進產后婦女堅持盆底肌肉訓練和預防尿失禁［77］，改善尿失禁女性患者的生活質量，受到了女性患者的歡迎［78］。各類替代性問診工具，如電話問診、視頻問診等適合解決簡單的問題，而當需要進行二次檢查的時候，可能會增加全科醫生的工作負擔而遭到抵制［16，48］。全科醫生對新技術的抵制態度似乎普遍存在，即如果不是政府強制接納的新技術，全科醫生似乎并不愿意使用替代性的問診方式［14］。

2.2.3 基于信息技術的患者數據收集與深度利用 （1）基于患者電子病歷數據的干預有效性檢驗。全面完整的患者數據是全科醫學貫徹“以人為本”理念的基礎。全科醫學電子病歷系統的實施方便了患者的數據積累，為評價基于患者數據的深度利用提供了基礎［79-80］。如由于患者數據及案例的積累，可以設置干預組與對照組，檢驗全科醫學實踐中癌癥預警干預措施的有效性［7］，評估脈搏檢查對心房顫動早期識別的有效性［81］，分析患者使用門戶健康管理網站對高血壓疾病管理的有效性［82］，評價在線認知行為療法對患者焦慮癥狀的改善［83-84］，基于互聯網的認知行為療法對抑郁癥的有效性［85-86］，探索能否更早識別酒精使用障礙［87］；識別不同類型初級保健團隊對心血管疾病護理的差異［88］，以及助理人員配備模式的有效性［89］，還可改善外科抗生素預防依從性、降低再住院率［90］，分析急診入院等不同入院方式對治理效果的影響［91］，評估心血管疾病患者花費的有效性［8］，評價食品不安全篩查與轉診系統相結合對臨床護理的價值［92］。 （2）基于患者電子病歷數據的新工具開發。基于患者電子病歷數據，通過構造隨機試驗，優化和改進計算機輔助決策工具。如評估計算機輔助應用的效果及如何優化其功能，識別哪些患者需要臨終關懷［93］，將傳統方式與輔助技術結合幫助糖尿病患者開展健康管理［94-96］，改進現有的自我管理程序、網站及決策工具包，改善哮喘等慢性肺疾病的日常管理，以降低其發作風險和醫療資源的使用［97-100］；為家庭醫生及安全網診所研發及配備各類工具包，減少社區的健康差距［101］，促進護理的連續性及醫療資源的有效配備［102］。（3）算法開發與電子病歷數據完整性的提高。數據的利用及深度開發，以數據的完整性及算法的可用性為基礎［103］。國外學者對此也進行了一定的探討。如，如何開發和利用新算法來分析患者數據，從而采取措施降低患者的發病率與死亡率［104-105］；從初級保健數據中提取有意義的信息為臨床醫生的決策提供支持［106］；利用電子病歷事件日志管理患者數據，有效減輕初級保健醫生的工作量，提高其專業滿意度、降低其職業倦怠感［107］；利用短信、移動終端設備及軟件等，收集患者醫院外的可能數據（如健康指標自我檢測、血壓數據、用藥數據等），提高全科醫生決策證據鏈的完整性［28-29，31］；開發、應用新的分類法，為全科醫學或家庭醫學的專業背景管理提供更好的分類［108］。盡管整合多源數據可以發現更多可能的價值，但多源數據面臨著編碼不統一等問題，是實踐面臨的難點［9，28］。

2.2.4 基于信息技術的健康宣教與全科醫學教育 （1）利用信息技術開展院內院外的健康宣教。面向患者的健康宣教是全科醫學服務的重要內容之一。與傳統方式相比，電子健康宣教的覆蓋面更廣且不受地理位置限制，特定的時間可以提供高質量、定制化的健康信息［109］。可以在候診室提供網絡接入服務，利用社交媒體向患者提供健康信息、健康視頻服務及同輩支持等，提高患者的自我健康管理能力及健康素養［34，94，110-111］。（2）利用信息技術開展初級保健及全科醫學教育。信息技術的支持使得全科醫學服務網絡成為可能，在服務患者的同時也有助于全科醫學專業教育的發展。如在跨學科、跨團隊的協作過程中，利用信息技術可視化展示協作進度及工作信息，全科服務團隊可以實時觀察其他學科及團隊的工作方式、服務效果，與對方討論，并將上述信息在自己團隊內反饋，從而開展觀察式全科教學［65］。與協作團隊建立封閉的在線臨床案例數據庫及討論區［65］，或者利用開放論壇、社交媒體的群組功能等與非團隊成員建立開放式的討論區［112-117］，能夠加強溝通［118］，進行專業主題的討論及學習，改善初級保健衛生人員的認知及其對患者的態度［119］，開展新型的全科醫學教育。不過，基于主流新聞報道的分析顯示，英國全科醫生的職業形象偏負面、職業吸引力也在下降［120］。需要采取有效的措施，改變全科醫生在公眾、專科醫生及醫學生等群體心目中的形象，如在降低全科醫生臨床工作負荷的同時，增加其教學及研究工作，降低其職業倦怠感，提高其工作滿意度；重新組織與設計全科醫學服務的內容，增加社區藥師、執業護士、助理醫師等傳統全科醫學服務的內容及技能；采用移動APP等傳遞全科醫學服務，提升公眾對全科醫學服務的價值獲得感；利用媒體宣傳全科醫學服務的內容及重要性，向公眾傳遞正確的全科醫學服務理念［120］。

2.2.5 信息技術使用過程中的問題 信息技術的接納與使用，可能也會導致很多負面影響。（1）倫理問題。首先，很多信息技術面向的是大眾而非醫療這一特殊行業，技術本身及其對患者的潛在影響并沒有得到充分評估，未必符合倫理或臨床實踐［121-122］。較高比例的美國成年人將互聯網作為獲取醫療信息的第一來源，但其未必能區分健康信息的可靠性與權威性，可能會做出不正確的決定［123］。因此，需要促進醫療保健社區與搜索引擎公司之間的合作，確保產品能夠滿足用戶的健康需求［124］。其次，使用短信等方式進行患者信息傳遞時存在隱私泄露的風險［47，125］，尤其是當醫院、醫生及企業聯合使用患者數據時，上述風險發生的可能性會更高［126-128］。（2）社會公平問題。由于數字鴻溝的存在，當利用信息技術開展數字化基本醫療服務時（如在線預約、網絡問診），可能會將一些弱勢群體排除在外，加劇醫療服務及社會的不公平［129］。由于患者群體的差異，其利用遠程監護等技術的能力也不盡相同，部分甚至面臨著技術焦慮等問題［29］；而持續使用社交媒體可能會導致或加重患者的抑郁癥［130］。此外，老年人可能會在社交媒體遇到大量的負面信息，影響老年人將此類平臺作為獲得社會支持的一種手段［131］。為了保證患者的權益，需要面向患者開展針對性的技術培訓［132］。制藥企業的廣播廣告支出持續增多，大量直接面向消費者的廣告播放可能會影響患者向醫生詢問藥物的頻率，從而導致患者的盲目消費［133］。（3）技術標準問題。在線健康社區或社交媒體的健康知識通過眾包的形式產生，其質量受到質疑［134］。一方面，互聯網醫療創新的泛濫使得很多醫療健康服務產品缺少醫生等群體的參與，大大影響其服務的專業性及質量［135］；另一方面，即便是醫務人員參與了，由于缺少制度及約束性，討論內容的質量也可能存在問題［112］。很多患者僅將互聯網作為一種可信度較低的信息來源，會再次咨詢醫生來消除自己的疑慮和不安全感［136］。此外，不同產品在展示全科醫學團隊的信息時，也存在著展示內容多寡的不一致、同一內容格式的不統一，大大提高了患者選擇全科醫生團隊及使用全科醫學服務的“門檻”［32-33］。互聯網醫療創新服務亟須建立統一的質量及標準控制體系。

3 討論與建議

基于上述文獻梳理與分析，本文提出以下建議，以期能更好地促進國內全科醫學實踐及研究的發展。

3.1 以評促建，逐步建立區域統一的患者電子病歷數據庫 國外全科醫生的“守門人”角色較為完善，服務于全科醫生的統一電子病歷數據庫在英國等國家常見。這類統一的數據庫保證了為患者數據積累的連續性及完整性，可以輔助全科醫生開展更好的診療。國外有學者甚至倡議，將兒童等弱勢群體受虐待的民政數據與電子病歷數據庫打通，以期為全科醫生團隊提供更加完整的數據決策證據［9］。我國不同地區之間的數據未打通，同一地區的醫院、衛生健康委系統及人力資源和社會保障部數據之間未打通，同一醫院內部不同部門的數據未打通，甚至同一家醫院為患者多次開通賬號，使得患者數據呈極度碎片化的分布，“數據孤島”“數據煙囪”等現象嚴重［137］。雖然我國已經提出相關改進政策，但由于政策導向與財政支持的力度不夠，全科醫學的建設任重道遠。為了推動我國全科醫學服務的發展，建議各家醫院積極對標衛生健康委員會《關于進一步推進以電子病歷為核心的醫療機構信息化建設工作的通知》（國衛辦醫發〔2018〕20號）及《關于印發電子病歷系統應用水平分級評價管理辦法（試行）及評價標準（試行）的通知》（國衛辦醫函〔2018〕1079號）政策及文件，認真對照電子病歷系統應用水平的9級劃分標準及年度評級工作，積極提高信息化建設的質量。以衛生健康委員會電子病歷系統應用水平評級為抓手，以評促建，為建設全國統一的電子病歷數據庫做好準備。

3.2 強化實踐，鼓勵全科醫生在全科醫學實踐中積極采用新技術 全科醫生應該堅持全科醫學服務“以人為本”的理念，積極利用國家發展全科醫學及電子病歷系統的契機，利用5G技術推動和完善遠程醫療等虛擬醫療服務，加強三級甲等醫院對基層醫院及社區的業務幫扶與指導，打造新型的業務醫聯體，在提高基層全科醫學服務的同時，將普通病癥患者留在本地，從而推動國家三級診療體系的完善。在醫院臨床工作實踐中，接受和使用新的輔助決策工具，提高自身的診斷效率與服務質量。利用醫院內部系統或微信等商業軟件，加強全科醫學服務團隊內部的合作及與專科醫生的協作，向患者提供更好的整合服務。利用醫院內部系統或微信等商業軟件，加強全科醫學服務團隊與患者及家屬的溝通、院外的健康宣教，從而營造積極的醫患關系，以便更好地收集患者的院外數據。利用慕課等在線學習平臺，加強全科醫學住院醫師規范化培訓學生的持續學習及培養。借助可能的信息技術，完善與拓展全科醫學服務的內容與范圍，從而提高全科醫學服務的質量與效率，提高患者的價值獲得感與滿意度。在利用信息技術支持全科醫學實踐的過程中，需要確保技術的便利性與友好性，方便醫務人員及患者的使用；還需要確保患者的隱私與數據安全等，各項活動應該遵循醫學倫理要求。

3.3 加強協作，鼓勵全科醫生與信息管理等領域的學者開展交叉研究 目前，全科醫學信息技術利用相關的研究領域還是“藍海”。全科醫生服務團隊作為健康服務的一線實踐者，可以便利地開展質性訪談及可能的干預對照研究，掌握一手數據。但由于學科差異，全科醫生服務團隊還存在一些不足：如不熟悉組織及個體信息技術使用行為等方面的研究，基于多案例的現象歸納總結及模式提煉等抽象能力相對不足。考慮到信息管理與信息系統的學科優勢及其對醫療健康的持續關注［4-5，138］，建議全科醫學積極和信息管理與信息系統、公共衛生、社會學及老年醫學等學科領域的學者合作，開展跨學科研究。可以選擇的研究主題非常多，如信息技術賦能的全科醫學服務生態系統建設，全科醫學與家庭醫生、基層社區公共衛生服務等融合與創新，不同層面全科醫學服務（如全科遠程醫療服務、醫院內部全科臨床服務及院外虛擬全科服務等）的效果評價與服務優化，全科醫學服務團隊及患者的信息技術接納及持續使用行為（如醫生與住院醫師規范化培訓生的線上教育、患者與家屬的健康宣教等），機器學習等大數據算法在慢性病管理方面的應用（如算法與模型構建、數據挖掘與服務創新、多病共存與地方病等特定病癥的預測與管理）［139-140］。

綜上所述，隨著互聯網等信息技術的普及與全科醫學行業的快速發展，將信息技術運用在全科醫學領域的研究愈發凸顯出其重要性及迫切性。在國家加強政策導向與政府加強財政支持的基礎上，全科醫學基地建設進一步發展，建立健全醫院的全科門診，將信息技術運用在全科門診就診的流程中，從而能夠讓居民切實體會到全科醫學的優勢，體現全科醫學的創新與特色。本研究為全科醫學實踐與研究發展提供了建議與方向，為信息技術與全科醫學的融合提供了途徑與見解，具有一定程度上的實踐與應用意義。然而，全科醫學與信息技術的融合建設與發展仍需投入更多的時間去探索和創新。全科醫學作為社區居民的服務者與健康守護者，可以通過加強扶持力度、強化實踐教育體系的改革、推動各領域學者之間的學科協作等多個方式邁出堅定且踏實的一大步。

作者貢獻：周軍杰、王留義負責研究設計；余若暄、詹曉敏、蔡城城、衛慧英、勞鑫玲負責文獻搜集與研究主題初步總結；周軍杰負責初稿執筆；周軍杰、史威力、王留義負責修改與定稿。

本文無利益沖突。