基于政策工具視角基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件的政策研究

杜昕怡，夏露，段雨薇，張佳寧，盧嘉穎，吳方*

自2009年新醫改實施以來，基層醫療衛生機構成為我國醫療服務體系必不可少的組成部分［1］，包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構和村衛生室［2］。作為三級醫療服務網絡的“網底”，基層醫療衛生機構在新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）疫情應對中承擔了社區網格化管理、防疫知識普及等關鍵工作。習近平總書記多次強調“要健全公共衛生服務體系，優化醫療衛生資源投入結構，加強農村、社區等基層防控能力建設，織密織牢第一道防線。”基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件的政策體系是引導提升基層醫療衛生機構應急能力、健全公共衛生服務體系的重要保障，僅新冠肺炎疫情期間，我國各級政府部門就接連下發了14份政策文件指導基層醫療衛生機構疫情防控工作的開展。目前，學者們對基層醫療衛生政策的研究多集中于家庭醫生制度方面，包括發展歷程［3-4］、政策執行與評價［5-7］等，僅有部分學者分析國外家庭醫生制度對我國基層推進疫情防控關口前移方面的借鑒意義［8］。基于疫情問題的推動和各級政府對該領域的重視，愈來愈多的研究關注基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件并形成幾個研究主題：一是通過案例或實證分析基層醫療衛生機構防疫能力現狀與問題［9-10］，其中發熱哨點診室及衛生設施［11-12］、基層人才［13-14］等是研究的重點；二是探討基層醫療衛生機構常態化防控機制建構［15-16］?？傮w來看，國內學者們傾向于問題探究和對策分析，鮮有關注政策整體層面的研究。因此，本文基于政策工具視角，選取35份國家層面頒布的有關基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件的政策文本，采用內容分析法探究其在政策工具、政策客體、應急管理生命周期構成的3個維度中呈現出的側重點、變化趨勢，為優化和制定科學合理的基層醫療衛生機構突發公共衛生事件應對政策提供參考和建議。

1 政策分析框架的建立

政策工具指政府等公共政策主體為實現政策目標所采用的政策措施及方法的總稱［17］?；鶎俞t療衛生機構應對突發公共衛生事件的政策體系通過政策工具作用于應急管理生命周期各階段的不同客體，以實現既定的政策目標。為考察政策體系在不同階段呈現的特征，評估其科學性及可操作性，本文選擇政策工具、政策客體、應急管理生命周期3個維度，分別以X、Y、Z維度來表示，以此構建基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件的政策分析框架，見圖1。

圖1 政策工具-政策客體-應急管理生命周期三維分析理論框架Figure 1 The framework of policy tools-policy responsible partiesemergency management cycle three-dimensional analysis

1.1 X維度：政策工具類型維度 基于政策工具作用的意圖和方法，結合中國醫療改革中存在的供需矛盾的特點［18］，以及供需關系在基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件方面的重要性，本文選擇ROTHWELL等［19］提出的政策工具類型，分為供給型、環境型及需求型三大類，并將其命名為X維度。同時通過相關政策文本內容的反復研讀，并結合政策應用實際，對3種類型政策工具內部的具體工具進行選擇與確定，見圖2。

圖2 我國基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件的政策工具分類框架Figure 2 The framework of types of policy tools used by primary care in response to public health emergencies in China

其中，供給型政策工具是指政府從供給方面制定相關政策，通過直接投入物資、人力、科技、基礎設施等供給要素，以提高基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件的反應速度和能力等。根據政府部門對基層醫療衛生機構的支持形式不同，將供給型政策工具分為基礎設施建設、科技運用、教育培訓、人力保障、物資保障、資金保障六大類。

環境型政策工具是通過設計組織架構、推行管理規范、提高信息流通效率等優化環境因素的方式，為基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件營造良好的政策環境。具體包括完善監管和督導、促進信息流通、群眾宣傳引導、心理健康關懷、應急組織設計、制定應急管理規范六大類。

需求型政策工具是指政府從醫療服務需求方面制定相關政策，通過充分推行公共服務、預檢分診安排等方式來引導居民在突發公共衛生事件下積極接受、配合基層醫療衛生機構的疫情防控等各項服務工作，以拉動提升基層應急醫療服務的質量。本文將需求型政策工具分為保障公共服務、精準防疫措施、推動分級診療、推動聯防聯控四大類。詳細的政策工具描述見表1。

表1 政策工具（X維度）具體分類Table 1 The classification of policy tools in policy tools dimension（X dimension）

1.2 Y維度：政策客體維度 不同政策在發布時往往作用于不同的客體，即突發公共衛生應急政策的作用對象。基層醫療衛生機構是應對突發公共衛生事件的前沿陣地，是距離群眾最近且最關鍵的一環，明確基層醫療衛生機構的職責、大力扶持基層醫療衛生機構的建設，將為群眾帶來最直接的便利。同時，基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件還需疾病預防控制機構等的培訓和指導。本文將基層醫療衛生機構突發公共衛生事件應急政策作用的對象分為基層醫療衛生機構、疾病預防控制機構、上級醫院、社區街道或鄉村、醫療工作者、政府部門，將其界定為Y維度。政策客體維度的具體描述見表2。

表2 政策客體（Y維度）分類Table 2 The classification of policy responsible parties in policy responsible parties dimension（Y dimension）

1.3 Z維度：應急管理生命周期維度 根據應急管理生命周期，在突發公共衛生事件的不同階段采取有針對性的政策措施，可以科學提升基層醫療衛生機構的應急管理水平。當事件處于未發生階段，基層醫療衛生機構首要任務為監測預警及防范突發公共衛生事件發生；在此基礎上需要優化突發公共衛生事件處置流程，同時加強設施維護和各要素供給；在突發公共衛生事件發生時，政策要求基層醫療衛生機構迅速響應，開展救治防控等工作；在事件結束后，逐步有序恢復醫療衛生服務秩序。根據應急管理生命周期的特點，本文將政策文本劃分為預防、準備、響應、恢復4個階段，并將其界定為Z維度。應急管理生命周期維度的具體描述見表3。

表3 應急管理生命周期（Z維度）分類Table 3 The phases of public health emergency management in emergency management cycle dimension（Z dimension）

2 資料與方法

2.1 政策文本的選擇及編碼 對基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件的相關政策進行全面的采集，通過瀏覽國務院各部委門戶網站獲得相關政策文件，選取35份有效的政策樣本，按頒布順序進行排序。遴選原則：（1）發文機構，由國務院各部委或其他直屬權威機構發布；（2）發文時間，政策文件在2009-03-17至2020-08-30新醫改實施過程中頒布；（3）文本內容，關于基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件的政策、方案、意見、綱要、通知等。

對選取的政策樣本，使用NVivo12 Plus將同時涉及“基層醫療衛生機構”和“突發公共衛生事件”兩個因素的條款進行編碼，形成編碼表，見表4。具體操作如下：（1）將相關條款按照“政策編號-章節號”的格式編為參考點完成第一級編碼，如將“加強基層醫療衛生機構的醫務人員培訓”等內容編碼為自由節點，標注為“·”；（2）通過逐字逐句閱讀和分析，對自由節點語句進行自下而上的歸納，如將“加強基層醫療衛生機構的醫務人員培訓”和“重點加強對邊遠地區、基層醫療衛生機構醫務人員關于重癥與危重病例早期識別和救治知識的培訓”等歸納為“教育培訓”子節點，完成第二級編碼，標注為“··”；（3）進一步的精簡和歸納，如將“教育培訓”和“基礎設施建設”等同類型的子節點歸納為“供給型”父節點，完成第三級編碼。最終，經過以上編碼處理后獲得99個參考點，可以通過分析不同維度具體類別下參考點的頻次和占比，獲得政策的使用情況和側重點等信息。

表4 政策樣本序號-具體條款編碼Table 4 Coded samples for policy samples

2.2 質量控制 為確保政策內容分析的信度與效度，條文編碼工作由4位學生分成兩組同步進行，即利用NVivo12 Plus軟件將99個參考點分別納入X、Y、Z維度分類放置，結束后再由第三組編碼員進行校對，對其中存異的編碼匯總并召開課題組會由師生共同討論決定。隨后，研究對編碼歸類進行信度檢驗，一致性達到86.9%（>80%），結果具有一定的可靠性［20］。

3 基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件政策文本的量化分析

3.1 單維度分析

3.1.1 X維度分析 目前我國基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件的政策工具分布差異化顯著。在99個參考點中，需求型政策工具的使用度最高，占比達53.5%（53/99）；供給型、環境型的政策工具僅達需求型政策工具數量的一半，分別占25.3%（25/99）、21.2%（21/99），見表5。由此可見，目前我國突發公共衛生應急政策采用的政策工具雖兼顧了供給型、環境型和需求型，但分布差異較為明顯，目前國家注重通過居民需求層面的政策拉動基層醫療衛生機構應急服務的覆蓋面，但是對于供給側的硬實力支持及環境關注不足。

表5 政策工具應用分布情況Table 5 The distribution of applied policy tools

3.1.2 Y維度分析 我國基層醫療衛生機構應急政策絕大多數作用于政府（44.4%）和基層醫療衛生機構（40.4%）兩個客體，作用于醫療工作者、上級醫院和疾病預防控制機構的政策工具數量較少，所占比例分別為4.0%、1.0%、4.0%，見表6。這與目前我國基層醫療衛生機構突發公共衛生應急體系仍由國家主導、處于發展建設的階段有關［21］。政策側重于通過要求各級政府直接加強對區域內基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件的指導或調控，對于上級醫院和疾病預防控制機構與基層協同應急的重視程度較低；直接針對醫療工作者的政策占比同樣較少，可能是由于應急政策中醫療工作者相關內容在基層醫療衛生機構或者政府部門為客體時有所涵蓋。

表6 政策客體分布情況Table 6 The distribution of policies in policy responsible parties dimension

3.1.3 Z維度分析 從 Z維度來看，我國當前發布的基層醫療衛生機構應急政策重點在于響應階段，涉及預防、準備、恢復階段的政策數量較少。響應階段的政策占比最高，為74.8%；其次是準備階段，占比為16.2%；預防階段占比為5.1%；恢復階段占比為4.0%，見表7。上述數據表明在突發公共衛生事件發生后，國家能夠做到及時的響應，并進行監測、宣傳等準備，但是忽視了預防及恢復階段相關政策制定。

表7 應急管理生命周期分布情況Table 7 The distribution of policies in emergency management cycle dimension

3.2 二維度交叉分析

3.2.1 X-Y維度：不同政策客體的政策工具使用情況分析 在政策工具維度分析的基礎上引入政策客體作為輔助分析維度，可以得到當前我國基層醫療衛生機構突發公共衛生事件應對政策體系對不同政策對象所使用的政策工具情況，見表8。對政府部門使用頻率最高的為供給型政策工具，對于基層醫療衛生機構、社區街道或鄉村使用較多的為需求型政策工具，而醫療工作者、上級醫院、疾病預防控制機構等政策客體各類型政策工具的使用頻率均較低。由此表明，我國基層醫療衛生機構應急體系呈現出政府從供給側支持、基層醫療衛生機構等從居民需求側引導的特點，而對基層醫療衛生機構應急的協同主體，包括上級醫院、疾病預防控制機構等的關注較少。

表8 政策工具-政策客體兩維度政策頻數分布（次）Table 8 The distribution of policies in policy tools-policy responsible parties dimensions

進一步分析政策工具作用最多的兩個客體可知，政府部門通過為基層醫療衛生機構提供資金、物資、科技、人力保障等供給型政策工具直接支持來提升基層醫療衛生機構的應急監測、預警和防控能力，而對科技運用水平及基礎設施建設的關注有待提高；此外，在環境型政策中，使用最多的是促進信息交流，顯示了政府在應急情況下對于信息流通的重視。其次，針對基層醫療衛生機構、社區街道或鄉村政策客體而言，多通過應用精準防控、保障居民基本就醫需求等政策工具，體現了我國基層醫療衛生機構重視居民的健康需求，在突發公共衛生事件中承擔了居民健康“守門人”的角色。

3.2.2 X-Z維度分析：應急管理生命周期中的政策工具使用情況分析 在政策工具維度中引入關于應急管理生命周期維度，可以得到基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件在應急管理各階段的政策工具使用情況，X-Z的二維分析結果見表9。由X-Z維度交叉分析可知，我國當前的基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件的政策工具在不同的應急管理生命周期階段分布不均，預防及準備階段人力、物資供給型政策較少，響應及恢復階段重視需求型政策工具。首先，在預防階段，政策工具僅在群眾宣傳引導和精準防疫措施兩方面有所涉及，顯示了國家在預防階段關注對群眾的應急防患意識等提高，但缺少物資供給等配套政策的支持。其次，在準備階段，供給型政策工具占比最多（供給、環境、需求型頻數分別為10、4、2次），其中，教育培訓政策最多，出現5次，人員及物質保障未涉及，表明國家相對注重對現有基層衛生人才的教育培訓，但缺少相應的人才、物資補給，衛生應急人才隊伍、應急物資保障供血不足。

表9 政策工具-應急管理生命周期維度政策頻數分布（次）Table 9 The distribution of policies in policy tools-emergency management cycle dimensions

在響應階段，需求型政策工具占比最多（供給、環境、需求型頻數分別為15、15、44次），其中，保障公共服務、推動分級診療、推動聯防聯控在響應階段中分別出現8、7、8次，精準防疫措施政策涉及次數最多，高達21次?！蛾P于加強新型冠狀病毒感染的肺炎疫情社區防控工作的通知》（肺炎機制發〔2020〕5號）等文件的頒布顯示了國家在響應階段不斷對基層醫療做出精細化指導，設計、規范基層醫療的工作方法，以適應疫情防控從“社會防控”向“精準防控”轉變的形勢［22］，有利于進一步界定基層醫療衛生機構在防疫系統中的職責與角色。在恢復階段中，政策工具全部集中在需求型政策工具，一定程度上體現了我國恢復基層醫療秩序舉措缺少系統性，削減了康復醫療服務的完整性和連續性，未能充分發揮與應急管理生命周期其他階段的協同效果［23］。

3.2.3 Y-Z維度分析：應急管理生命周期中政策作用客體分析 在政策客體維度中引入應急管理生命周期維度，可以得到我國基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件政策在應急管理生命周期各階段的作用客體情況，Y-Z的二維度分析結果見表10。由Y-Z維度交叉分析結果可知，政府部門及基層醫療衛生機構兩個客體貫穿于應急管理生命周期的各階段，而醫療工作者、社區街道或鄉村等客體則在應急管理生命周期各階段未被涉及。其中，在預防及準備階段，醫療工作者、社區街道或鄉村、上級醫院均未涉及，在恢復階段，醫療工作者、社會街道或鄉村、疾病預防控制機構未涉及，顯示了現有政策在預防、準備、恢復階段主要局限于政府及基層醫療衛生機構等客體，未能達到部門協作、社會共防、共同推動醫療秩序恢復的效果。而響應階段為政策客體作用最多的階段，涉及基層醫療衛生機構的政策最多（34次），其次為政府部門（29次）、社區街道或鄉村（6次）、醫療工作者（4次）、疾病預防控制機構（1次），對上級醫院無體現。體現了我國基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件的政策主要通過政府和基層醫療衛生機構客體來垂直發揮作用，同時關注基層醫療衛生機構轄區內的合作和醫療工作者，多客體協同應對，但對于分級診療制度的利用不足，基層醫療衛生機構與上級醫院聯系協作較少。

表10 政策客體-應急管理生命周期維度政策頻數分布（次）Table 10 The distribution of policies in policy responsible partiesemergency management cycle dimensions

3.3 三維度交叉分析 根據量化統計結果，我國基層醫療衛生機構衛生應急政策在應急管理生命周期的各階段，不同政策客體的政策工具使用情況見圖3。我國基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件的政策傾向于對不同政策客體根據應急管理生命周期所處階段的不同采取差異化的政策工具。在預防階段及恢復階段，政策工具整體使用次數較少，其中預防階段僅對政府部門使用了少量需求型和環境型政策工具（頻數分別為1、2次），對疾病預防控制機構和基層醫療衛生機構使用了少量的需求型政策工具（頻數分別為1、1次），恢復階段僅對政府部門、上級醫院、基層醫療衛生機構使用了需求型政策工具（頻數分別為1、1、2次），供給型和環境型政策工具無體現；準備階段，對于不同政策客體均為供給型政策工具使用最多；進入響應階段，對各客體使用的各類政策工具均顯著增加，對政府部門使用的供給型和需求型使用占比接近1∶1（頻數分別為13、10次），對基層醫療衛生機構使用需求型政策工具頻率最高（30次）。以上結果，顯示出了我國基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件的政策體系忽視事前預防及事后恢復，傾向于在準備階段投入物資等供給支持，在響應階段以政府及基層醫療衛生機構為主、兼顧社區街道或鄉村及疾病預防控制機構等多主體協同應對的特征，說明目前的政策體系尚未充分體現“預防為重”的理念。

圖3 政策工具-政策客體-應急管理生命周期三維交叉分析結果Figure 3 The results of policy tools-policy responsible parties-emergency management cycle three-dimensional analysis

4 研究結論與對策建議

基層醫療衛生機構是應對突發公共衛生事件的最基層醫療單位，為全面提升基層與醫療機構的衛生應急能力，制定科學有效的基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件的政策體系尤為關鍵。本文通過梳理國務院各部委門戶網站發布的35份相關政策，發現三種政策工具中，需求型、供給型、環境型分別占25.3%、21.2%、53.5%；政策客體中，政府與政府部門、醫療工作者、社區街道或鄉村、上級醫院、疾病預防控制機構、基層醫療衛生機構分別占44.4%、4.0%、6.1%、1.0%、4.0%、40.4%；政策作用階段中，預防、準備、響應、恢復分別占5.1%、16.2%、74.7%、4.0%。根據結果總體來看，目前我國基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件的政策體系仍處于建設階段，仍存在一些問題，并提出了相應的政策建議，具體如下。

4.1 政策工具分布差異化顯著，重需求型而輕供給型與環境型 我國突發公共衛生應急政策采用的政策工具雖兼顧了供給型、環境型和需求型，但是各類型政策工具使用情況呈現較大差異，供給型及環境型工具數量僅為需求型的一半，且在響應及準備階段均呈現出了衛生應急人才隊伍、應急物資保障供給不足的特征。應對突發公共衛生事件，在拉動需求引導居民積極配合基層醫療衛生機構應急防控工作的同時，應當配套地提升基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件的各項硬件實力，加強基層應急管理組織設計等環境建設，以使其為居民提供的服務項目與服務能力相稱，獲得長遠、持續性的應急醫療服務發展動力。

因此，我國未來在制定基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件的相關政策時，一方面應繼續從供給側加大對基層醫療衛生機構公共衛生應急人才、物資、科學技術等的支持，加強發熱門診等場所的標準化建設，增加應急藥品、常用衛生防疫物資及急救設備的儲備，以改善基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件的硬件實力；在提升基層衛生應急人才軟實力方面，可考慮通過黨員優先、自發報名、設置公益性崗位、啟動提前聘用程序等方法，減少因人手不足導致疫情防控不到位現象的出現；同時充分發揮互聯網技術在基層應急醫療服務中的作用，借助智慧平臺開展專家在線問診、應急知識科普等活動。另一方面，強化應急組織規范等環境政策的完善，制定出臺規范的基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件的專項政策；注重對群眾的心理健康關懷，將心理干預納入突發重大公共衛生事件總體部署，有針對性地做好心理疏導及人文關懷，形成“強信心、暖人心、聚民心”的社會氛圍［24］，增強群眾在基層醫療衛生機構就醫的信任度。

4.2 政策客體分布不均衡，聚焦政府及基層醫療衛生機構而忽視協同機構的參與 目前我國基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件的政策側重于通過要求各級政府來直接指導基層醫療衛生機構，而對協同應急的上級醫院、疾病預防控制機構等關注較少。因此，未來我國在制定相關政策時，應當關注各政策主體以全面發揮協同應急的主體合力。針對疾病預防機構政策客體分布占比較低的問題，可鼓勵各地疾控中心建立基層哨點制度，由每一范圍地區的基層醫療衛生機構建立哨點機構，疾病預防機構向其派遣駐院代表，負責指導疫情直報和有關專業分析工作。此外，還可考慮將疾控機構中的教育培訓、科技運用、應急管理規范等引入基層，這樣既可提高基層醫療衛生機構在疾病預防工作中及時發現問題的能力，也可以促進雙方更廣泛的交流。

相關研究表明，目前我國的雙向轉診仍然存在只能沿著傳統的單向上轉路徑運作的現象［25］，這就導致在突發公共衛生事件發生時，基層醫療衛生機構和上級醫療機構的分級診療功能未能發揮應有的作用，而目前的政策體系從設計上仍然存在上級醫療機構在政策客體中占比過低的問題。因此，應協調各級醫療機構構建“平災兼顧”的醫療衛生體系［26］，完善突發公共衛生事件時上級醫療機構和基層醫療衛生機構的雙向轉診制度，推進以醫聯體、專科聯盟、醫院集團等在突發公共衛生事件應急時的縱向整合，加強上級醫療機構對基層醫療衛生機構的應急技術指導及設備等的共享，實現“醫防融合”的有效協同。

4.3 政策未能全面覆蓋應急管理生命周期，重事發響應而忽視事前預防及事后恢復 我國當前發布的基層醫療衛生機構應急政策重點在響應階段，而預防階段及恢復階段的政策工具整體使用次數較少?！敖】抵袊睉鹇悦鞔_提出“要從治療為中心轉向疾病預防和健康管理為中心”，面對新形勢下人民疾病譜的轉變及疫情防控“常態化”的要求，我國在未來政策中需要從基層抓起，把“預防為重”的理念貫徹至基層醫療衛生機構。一方面，增加預防階段的各要素供給，并通過大力開展健康教育和健康促進活動、組織疾病預防控制專家進社區開展衛生公益講座、加大社會公共衛生執法監管力度等方式［27］，充分調動公眾的積極性，動員群眾參與疾病預防的各項工作［28］，在未病之時就著手提高全民的防病意識和能力，提高居民為“健康”付費的意識。另一方面，建立基層應急評估及總結機制，及時評估基層醫療衛生機構衛生應急的能力、總結工作中的經驗并生成經驗手冊，探索基層醫療衛生機構在推動區域小范圍內恢復的作用，杜絕在疾病非高傳染期、非暴發期的“一刀切式”隔離或封鎖，以實踐中的經驗總結指導、反哺預防及相應各階段的工作開展。

總而言之，未來我國政府在制定基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件的相關政策時，應當充分考慮在不同應急管理生命周期，針對各類政策客體制定結構優化、有針對性及可操作性的政策工作，從而提升基層醫療衛生機構應對突發公共衛生事件的綜合能力。

作者貢獻：杜昕怡、吳方負責文章的構思與設計；段雨薇、張佳寧、盧嘉穎負責文獻收集；杜昕怡、夏露負責文獻整理；杜昕怡、段雨薇、盧嘉穎負責數據處理；張佳寧、盧嘉穎負責圖表制作；杜昕怡、夏露、張佳寧負責撰寫論文；吳方負責論文的修訂、審校和論文質量控制；夏露負責英文的修訂。

本文無利益沖突。