加減益氣活血方對氣虛血瘀型不穩(wěn)定型心絞痛的影響

張志軍

近年來，我國人民社會生活節(jié)奏增快，飲食習慣改變，相關大數據表明，我國目前冠心病患病率呈逐漸升高情況，已經成為了社會和許多家庭的沉重包袱。冠心病主要病理改變是冠狀動脈粥樣硬化，而炎癥反應又始終伴隨冠狀動脈粥樣硬化進展，超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）是人體炎癥反應和組織損傷兩種重要炎性標志物，與冠心病的進展及疾病預后具有緊密的相關性，對冠心病病情的嚴重程度并及時進行積極有效的干預，提供了有效的參考價值[1]。對不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生發(fā)展全過程具有重要的評估意義。祖國醫(yī)學對胸痹病機雖有較多論述，但歸根到底主要為本虛標實，虛實夾雜。漢代張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》正式提出“胸痹”病名，將病機總結為“陽微陰弦”說明胸痹瘀血的形成，主要從氣血虧虛，痰濁，血瘀考慮[2]。宋代《太平圣惠方》在“治胸痹諸方”提出了觀其制方，芳香、溫通之品，每與益氣、養(yǎng)血、滋陰等之品相用，標本兼顧[3]。因而胸痹心痛多由正氣虧虛，瘀阻脈絡，不通則痛等而發(fā)展而來，結合胸痹易反復，疾病之勢遷延日久等情況，臨床多見氣虛血瘀夾雜之勢。因此探討益氣扶正、活血化瘀之法在胸痹心痛中的治療作用具有十分重要的意義。本課題選用加減益氣活血方聯(lián)合西醫(yī)冠心病常規(guī)療法治療冠心病不穩(wěn)定性心絞痛，與單純的西醫(yī)療法相比，做了對比觀察，取得了良好的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

將符合納入標準的漳州市中醫(yī)院門診及心血管內科住院2018年7月—2020年6月的冠心病不穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)辯證為氣虛血瘀型的患者60例。根據隨機分組原則，將其分為治療組30例，其中男17例，女13例；平均年齡（61.42±5.24）歲；病程（8.94±3.12）年。對照組30例，其中男19例，女11例；平均年齡（62.34±4.89）歲；病程（8.87±3.22）年，兩組資料經統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入的患者標準參照《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗塞診斷與治療指南》[4]。患者同時中醫(yī)辨證標準，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》冠心病心絞痛相關辨證標準及癥狀體征分級[5]，氣虛血瘀證型：胸悶、胸痛、心悸氣短，神倦乏力，口唇紫紺，舌質紫暗或見瘀斑瘀點；舌下系帶迂曲、紫暗或有瘀點瘀斑。

排除不符合中西醫(yī)診斷標準、診斷分型和中醫(yī)辨證標準者：（1）其他原因導致的胸痛者，如心肌梗死、甲亢等；（2）患有嚴重的慢性疾病，如心肺功能不全等；（3）無法配合治療者，如存在精神障礙者、相關藥物過敏、年齡＜18歲、妊娠或哺乳期女性等；（4）中途因各種原因，退出研究者。

1.2 方法

對照組參照中華醫(yī)學會心血管病學分會《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗塞診斷與治療指南》，對照組予西醫(yī)規(guī)范的不穩(wěn)定性心絞痛的治療，阿司匹林100 mg（每天1次），規(guī)格：0.1g/片批號C20200618，德國拜耳醫(yī)藥公司；阿托伐他汀20 mg（每晚1次），規(guī)格20 mg/片，批號R200807264，輝瑞制藥有限公司；氯吡格雷75 mg（每天1次），規(guī)格：75 mg/片，批號k20149384，深圳信立泰藥業(yè)有限公司；硝酸異山梨醇酯5 mg（每天3次），5 mg/片，批號H201208054，魯南貝特制造有限公司；美托洛爾從23.75 mg（每天1次），規(guī)格47.5 mg/片，批號H200303174 ，阿斯利康制造有限公司逐漸加起，直至心率控制在55～60 次/min；治療期間患者如有心絞痛發(fā)作，給予舌下含服硝酸甘油片。

治療組使用治療藥物：加減益氣活血方（黃芪30 g、川芎15 g、黨參15 g、赤芍12 g、紅花12 g、當歸9 g、地龍6 g）試驗方法：治療組是在對照組治療的基礎上根據辯證情況加服加減益氣活血方，4周為一療程，治療過程中給予西醫(yī)常規(guī)治療藥物。

1.3 觀察指標

（1）血常規(guī)、尿、糞檢查、電解質、肝功能、腎功能、心臟彩超、心肌酶等，治療前后各檢查一次。（2）記錄對比治療前后心絞痛發(fā)作次數，程度以及心電圖的變化情況，如有胸痛發(fā)作及時檢查，在治療前后各檢測一次hs-CRP和TNF-α，觀察其前后的變化情況。（3）治療效果分為顯效、有效、無效、加重。顯效指患者相關癥狀明顯好轉，心電圖結果顯示為正常或近似正常；有效指患者癥狀有所好轉，心電圖結果符合正常標準；無效指治療后，患者癥狀無任何改善；加重指患者癥狀不僅沒有好轉，甚至病情更嚴重[5]。特別說明的是，若患者癥狀好轉情況，與心電圖結果相矛盾時，以結果較差的作為判斷依據[5]。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有的數據處理借助SPSS 18.0統(tǒng)計軟件完成，計數資料以（n，%）表示，用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 疾病臨床療效比較

臨床療效對比顯示，治療組的總有效率96.7%，明顯高于對照組70.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 疾病臨床療效比較

2.2 心電圖臨床療效比較

心電圖療效對比顯示，治療組的總有效率96.7%，明顯高于對照組66.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 心電圖臨床療效比較

2.3 兩組降低hs-CRP水平的比較

兩組治療前后hs-CRP水平的比較顯示，治療后，治療組hs-CRP水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后hs-CRP水平的比較（mg/L，）

表3 兩組治療前后hs-CRP水平的比較（mg/L，）

注：治療組和對照組治療前血漿hs-CRP濃度經檢驗差異無統(tǒng)計學意義（a：t=-0.54，P=0.957），具有可比性。同組治療前后的hs-CRP水平經檢驗差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后兩組hs-CRP水平經檢驗，差異具有統(tǒng)計學意義（b：t=-6.65，P=0.000）；治療后差值經檢驗，差異具有統(tǒng)計學意義（c：t=2.71，P=0.010）

差值c治療組（n=30） 5.17±1.22 2.32±0.55 2.86±0.92對照組（n=30） 5.19±1.60 3.38±0.68 1.81±1.91組別 治療前a 治療后b

2.4 兩組降低TNF-α水平的比較

如表4所示：兩組治療前血漿TNF-α濃度無統(tǒng)計學差異，具有可比性；同組治療后血漿TNF-α濃度較治療前均有明顯降低，治療組降低得更明顯；治療后兩組TNF-α水平經檢驗，差異具有統(tǒng)計學意義，試驗組TNF-α水平更低。

表4 兩組治療前后TNF-α水平的比較（pg/mL，）

表4 兩組治療前后TNF-α水平的比較（pg/mL，）

注：a：兩組治療前TNF-α水平經t檢驗差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.29，P=0.059），具有可比性。同組治療前后的TNF-α水平經配對t檢驗差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；b：兩組治療后TNF-α水平經t檢驗，差異具有統(tǒng)計學意義（t=-9.32，P=0.000）；c：治療后差值經t檢驗，差異具有統(tǒng)計學意義（t=-2.05，P=0.040）

差值c治療組（n=30） 178.29±14.07 78.30±8.67 99.98±16.29對照組（n=30） 186.41±18.30 99.15±8.13 87.26±20.42組別 治療前a 治療后b

2.5 中醫(yī)癥狀療效比較

如表5所示：中醫(yī)癥候療效總體有效率：試驗組為90.0%，對照組為70.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表5 中醫(yī)證候總療效比較

2.6 安全性檢查情況

臨床治療過程中，治療前后分別對試驗組和對照組篩選的60例患者，進行了血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能等常規(guī)檢查，未發(fā)生明顯異常不良反應。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學的冠心病，在我國古代醫(yī)學文獻中，雖無此病名，該病主要屬于中醫(yī)學里面“胸痹”“心痛”“真心痛”等病的范疇[6-8]。歷代醫(yī)家對胸痹的論述，認為胸痹的產生主要是虛實夾雜，在本病證的形成與發(fā)展過程中，大多因實致虛，亦有因實致虛者，本虛標實。有勞倦內傷、寒邪內侵、情志失調、年邁體虛等引起的心脈失養(yǎng)，瘀血阻滯，痹阻心脈，臨證上多以胸悶氣短，心悸乏力，少氣懶言，甚則胸痛徹背等表現(xiàn)。在胸痹的疾病過程中始終圍繞著氣虛、血瘀這兩個最關鍵的證候要素[9]，氣虛血瘀證型是其最主要的證型之一[10]，尹俊艷等[11]的研究顯示，益氣活血療法對于提高臨床療效，緩解胸痛，在降低hs-CRP方面療效顯著，馮娜娜[12]也做了相關研究，結果顯示益氣活血方對于患者心電圖有效率方面也有所幫助，這些研究也提示我們益氣活血法配合現(xiàn)代醫(yī)學常規(guī)治療對冠心病不穩(wěn)定型心絞痛炎癥介質的影響為我們提供了一條更為廣闊的道路。本次研究在單純西藥治療的基礎上，增加了加減益氣活血方，結果也正是，相比于冠心病常規(guī)療法，聯(lián)合治療無論是TNF-α水平、hs-CRP水平還是臨床療效都更好，說明加減益氣活血方對終止促炎性反應過程，調整恢復受損的血管功能，保護缺血心肌，從而預防和延緩冠心病心絞痛的發(fā)生，有著重要的臨床價值和現(xiàn)實意義[13]。

但是現(xiàn)階段而言中西醫(yī)結合治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床研究尚有一些不足之處：中藥方劑里面成分復雜，多靶點多渠道綜合起作用，但所發(fā)揮療效的有效成分，對內皮活性物質的作用途徑、方式及靶點等機制還不十分清楚，同時在研究過程中，缺乏大規(guī)模臨床實驗對照，個體化情況明顯，樣本量偏小，循證醫(yī)學證據相對薄弱，各項指標未達到完全客觀化水平等。今后臨床研究過程中，我們應該更加系統(tǒng)科學化設計實驗方案、以點帶面、增加樣本數據量、深入研究、增加臨床循證醫(yī)學證據收集、充分運用統(tǒng)計學，為中西醫(yī)結合研究冠心病的治療，尋找更為廣闊的天地，為冠心病的治療尋找出一條更為有效的道路。

綜上所述，加減益氣活血方有助于緩解氣虛血瘀型不穩(wěn)定型心絞痛，提高臨床療效，穩(wěn)定斑塊。