浙江省某三甲醫院急診室滯留現狀及對策分析

王鈺煒 王麗竹 王颯 王萍 張玉坤 黃暢

摘? 要：本文以浙江省某三甲醫院2017年～2019年急診滯留情況為例，對醫院的急診滯留現狀進行綜述并提出相應對策，以期為加快急診滯留患者分流、提高急診服務質量提供決策依據。

關鍵詞：急診擁擠;滯留;現狀分析;對策

中圖分類號：R47? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1009-8011（2021）-2-0015-03

急診擁擠現象早在1989年被國外學者關注[1]，是指患者對急診的需求超過了現有急診資源的一種狀態，導致患者在急診的滯留時間（Emergency Department length of stay，EDLOS）延長，已被全球普遍認定為一種公共健康危機[2-3]。國際上，早在1991年急診科擁擠已經成為世界性問題[4]，并被美國醫學研究所認定為未來急診醫學發展的五大問題之首[5]。國內方面，急診室患者的滯留導致急診室的過度擁擠已成為大型綜合性醫院的重大問題[6]，急診擁擠的現象不僅表現在三甲醫院，甚至延伸到縣級醫院[7]。研究表明[8-9]，急診科滯留不僅會導致患者就診時間的延長，患者服務質量的降低、而且容易影響醫患關系，造成醫療糾紛，給醫院帶來負面影響。因此，分析急診危重患者滯留的影響因素并針對性地提出對策建議，具有十分重要的現實意義。

1? 浙江省某三甲醫院急診室滯留現狀

本文以浙江省某三甲醫院2017年～2019年急診滯留患者為研究對象，包括年急診量、滯留時間、每月滯留人數、滯留科室及支付方式等進行分析;并選擇對急診室醫護人員、相關會診醫師、該院行政管理人員共12人進行主題訪談，主題包括：①急診滯留的原因，②如何有效改善這一現狀，③有哪些可行的方法建議等;以及對急診室滯留≥72h的患者家屬共8例進行急診滯留相關主題的訪談。對醫院滯留患者統計結果及訪談內容進行描述性匯總分析。

1.1? 就診人次持續增長

據統計，該醫院某院區急診就診例數從2017年的111053例增長到2019年近138323例，增長率為24.56%;而需要留到搶救室進行緊急救治的患者由8135例增長到9604例，漲幅達18.06%。就診量的持續增加的背后是急診室醫護人員工作量和工作強度的不斷提高。

1.2? 患者滯留時間倍增

患者就診數增加的同時，帶來的是患者滯留例和急診滯留時間的倍數增長，國際藍十字會規定滯留時間<6h是急診質量的標準，超過6h被認為是不合理的滯留;而我國《急診科建設與管理指南》指出急診患者滯留時間應≤72h[10]。本研究結果顯示，該院搶救室滯留患者從2017年的312例增長至2019年的403例，平均急診室滯留時間由2017年的8.49h增長至19.08h，表明急診患者的滯留形勢越來越嚴峻。

1.3? 滯留患者以老年為主

急診滯留≥72h的患者中以老年為主，其中60歲以上患者占滯留總例的72.22%，75歲及以上高達45.96%，這與施晟懿等[11]的研究結論一致。可能與老年患者基礎疾病多，恢復緩慢，預后差，疾病涉及多個科室等原因有關。

1.4? 內科科室滯留嚴重

2019年該院EDLOS≥72h的患者為403例，內科患者為261例（64.76%），神經內科為96例（23.82%），內科患者涉及病種多，病情重，相關會診科室擔心收治后影響科室床位周轉率等原因，不情愿收治急診內科患者，從而加劇急診室擁擠現象。另外，該院滯留時間較長的科室為急診科、神經內科、神經外科、心內科等，而這幾個學科都是該院的特色學科。

1.5? 醫保支付比例較高

對該院2019年EDLOS≥72h患者支付類型進行統計發現，其中403例患者中291例（72.21%）采用了醫保方式進行直接結算;僅僅17.81%的患者采用自費方式進行結算（包括工傷、車禍等），很多患者認為可以在急診直接進行醫保結算，且就診及檢查等待時間要比門診少很多，這也是他們選擇急診就診的一個重要原因。

2? 急診室滯留現狀的對策分析

2.1? 完善衛生政策與體制

2.1.1? 調整并落實新醫改及醫保支付政策

建議調整急診醫保支付“一刀切”的政策[12]。對于急診患者實行醫保支付，非急診患者應對其降低支付標準或者拒絕醫保支付，如日本對于非急診患者的醫保支付方式[13]，從而保證急診資源用到真正急診患者的身上，降低急診危重患者醫療資源使用的等待時間。

2.1.2? 完善急診就診范圍標準

急診醫學科作為一個專門的學科，有著自己的診療范圍及標準，醫院層面應加強對急診值班醫務工作者的培訓，對于不符合急診就診指征的患者應給予拒絕，限制那些把急診當成自己“方便門診”的患者。

2.1.3? 加快基層醫療水平的建設

據該院2019年的急診滯留結果發現，有14.14%的滯留患者為拒絕心肺復蘇（DNR）患者，此類患者由于到了臨床終末期，家屬希望患者不再遭受痛苦，能夠安靜離去，認為基層醫院環境差，醫療水平不足，患者得不到較好的臨終關懷，從而不愿轉至基層醫院。急診室從而淪為這部分患者的臨終關懷場所，急診滯留加劇。因此，應加強對基層醫院的幫扶，加快基層醫療水平的發展，對于一些DNR患者勸其轉至下級醫院或者養老機構。

2.2? 提高醫院管理與服務

2.2.1? 加強急診優先的管理力度

醫院層面，院領導、科主任要加強對急診室的重視和管理，急診室是醫院的重要窗口，是反映該院醫療質量及患者安全的前沿科室，且該院急診醫學科在國內聲譽、綜合實力排名靠前，若管理不善將對醫院形象產生負面影響。醫院領導應聯合醫務部、護理部等相關科室，及時督促各科醫生收治患者，在醫院獎金考核、政策制度上給予積極收治急診患者科室一定支持力度，加強對臨床各科室收治急診患者的正確導向[14-15]。

2.2.2? 完善床位協調機制

院前協調中心優先對急診患者的收治，對符合相關科室收治指征的患者預留某專科床位，以保證急診患者的及時收治，對于病情穩定需住院治療的專科患者，在保證連續性照護的基礎上，樹立“全院一張床”的理念，實行“跨科收治”，待專科病房空出后轉至相關病區。

2.2.3? 完善急診滯留應急分流方案

對急診滯留應急方案進行完善，讓醫務部或者總值班等在進行患者分流時有制度保障，減少分流過程中的因制度不完善而導致的分歧，從而最大限度的保障急診滯留患者分流工作的順利實施。

2.2.4? 建立急診預警制度

對于涉及多個科室且需要住院的患者，應盡早上報醫務部，并組織相關科室會診進行病例大討論，協商患者臨床住院科室，從而降低患者的急診滯留時間[16]，提高患者及家屬的滿意度。

3? 小結

急診室危重患者滯留是造成急診室擁擠的主要原因之一，急診室擁擠會帶來患者醫療費用的增加、住院時間的延長以及不良事件的發生率，影響急診新患者的診療救治。該醫院部分急診滯留患者滯留時間過長，影響因素包括年齡、主診科室、涉及多科室、醫保支付方式等，筆者從完善衛生政策及醫院管理與服務方面進行對策的分析和探討，以期為急診滯留患者的措施制定及急診分流提供參考，減少危重患者的急診滯留時間。本文的局限性在于僅對一家醫院的滯留情況進行分析，能否概況其他類似醫院的情況有待于進一步探討。

參考文獻

[1]Davis B，Sullivan S，Levine A，et al.Factors affecting ED length-of-stay in surgical critical care patients[J].Am J Emerg Med，1995，13（5）：495-500.

[2]王奉濤，林輝，修紅，等.應用就診地圖和就診流程圖減少急診患者滯留時間的探索研究[J].中華急診醫學雜志，2020，29（6）：869-872.

[3]王曼維，李巖，魚鋒，等.基于ISS評估急診科多發創傷患者滯留時間與其轉歸分析[J].中華急診醫學雜志，2020，29（4）：578-581.

[4]Andrulis D P，Kellermann A，Hintz E A， et al.Emergency departments and crowding in United States teaching hospitals[J].Ann Emerg Med，1991，20（9）：980-986.

[5]Stead L G，Jain A，Decker W W.Emergency department over-crowding：a global perspective[J].Int J Emerg Med，2009，2（3）：133-134.

[6]葉小云，陳水紅，童敏，等.床位統一管理對縮短神經內科患者急診室滯留時間的影響[J].中華急診醫學雜志，2015，24（10）：1179-1180.

[7]王鈺煒.公立三甲醫院急診室滯留現狀及對策研究——以浙江大學醫學院附屬第二醫院為例[D].浙江：浙江師范大學，2018.

[8]陳珍妮，李念，劉凱，等.某大型三甲綜合醫院急診床位資源使用現狀調查及對策[J].中國衛生事業管理，2019，36（7）：496-498.

[9]程寶珍，張小紅，圣文娟， 等.SHEL模式在急診滯留患者管理中的應用[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志，2017，12（1）：67-69.

[10]衛生部關于印發《急診科建設與管理指南（試行）》的通知[C]//中華醫學會（Chinese Medical Association）中華醫學會急診醫學分會.中華醫學會急診醫學分會第十三次全國急診醫學學術年會大會論文集.2010.

[11]施晟懿，胡嵐，晏菡婷，等.上海市某醫院老年患者急診滯留影響因素分析[J].上海交通大學學報（醫學版），2017，37（9）：1254-1259.

[12]朱瑩，蔣婕，陶然君，等.急診科患者滯留現象的研究及對策[J].中華急診醫學雜志，2013，22（12）：1435-1438.

[13]Karis L Tekwani，Yaniv Kererm，Chintan D Mistry，et al.Emergency department crodwing is associated with reduced satisfaction scores in patients discharged from the emergency department[J].Western J Emerg Med， 2013，14：11-15.

[14]周希喆，王韜，羅莉，等.上海市某醫院急診患者在搶救室滯留狀況的影響因素分析[J].上海交通大學學報（醫學版），2015，35（5）：758-764.

[15]李素文，諸志萍，柳巧云.獎懲制度在急診搶救患者收治中的效果評價[J].中國衛生產業，2019，16（33）：117-119.

[16]李冬梅，王彩霞，劉靜，等.多學科協作分流模式對縮短急診患者滯留時間的應用實踐研究[J].內蒙古醫學雜志，2020，52（7）：852-853.