原發性醛固酮增多癥手術的麻醉管理

摘要： 目的：探討原發性醛固酮增多癥（PA）患者手術的麻醉處理。方法：選取30例原發性醛固酮增多癥手術患者麻醉管理資料進行分析。結果：麻醉處理得當，選擇全身麻醉為佳，麻醉效果良好。結論：全身麻醉更有利于術中的管理與氧供，并且對于手術部位較深的腎上腺手術，其肌肉松弛效果明顯好于硬膜外阻滯。

關鍵詞： 醛固酮增多癥； 麻醉管理

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）01-0025-01

原發性醛固酮增多癥是由于腎上腺皮質腺瘤或增生自主地分泌大量醛固酮，導致一系列貯鈉排鉀的征象。原發性醛固酮增多癥患者大多存在不同程度的高血壓，采用硬膜外間隙阻滯時必須防止血壓急劇波動。全身麻醉需要氣管插管和應用肌肉松弛藥，手術中施行控制呼吸或輔助呼吸，以有效調控循環和呼吸功能[1]。全身麻醉更有利于術中的管理與氧供，并且對于手術部位較深的腎上腺手術，其肌肉松弛效果明顯好于硬膜外阻滯。選取2012年1月～2013年6月收治的30例原發性醛固酮增多癥手術患者麻醉處理方法分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的30例原發性醛固酮增多癥患者，其中男8例，女22例，年齡34～67歲。均不有同程度的高血壓、低血鉀癥狀，病程1個月～20年。均行手術治療，其中開腹行腎上腺切除術28例，腹腔鏡行腎上腺切除術2例。

1.2術前準備：重點是糾正水、電解質紊亂，可用醛固酮拮抗劑-安體舒通200～300mg/d，待血鉀恢復正常，血壓下降后，可減量至維持量60～120mg/d。經此處理后對血壓的控制仍不滿意者，可加用鈣通道阻滯劑--硝苯吡啶30～60mg/d。也可不用安體舒通，僅用降壓藥和鉀鹽治療，根據血壓和血鉀的具體變化選擇和調整。

1.3麻醉方法的選擇：盡管硬膜外阻滯與全身麻醉對于原發性醛固酮增多癥病人來說均可滿足手術的要求，但臨床實踐證明，除非血壓與血鉀控制滿意，并且無心、腎功能障礙者可考慮選用硬膜外阻滯外，通常還是以選擇全身麻醉為好。全身麻醉更有利于術中的管理與氧供，并且對于手術部位較深的腎上腺手術，其肌肉松弛效果明顯好于硬膜外阻滯。

1.4麻醉期管理：由于原發性醛固酮增多癥病人的高血壓及低血鉀造成心肌缺血與心血管系統損害的發生率很高，因此，麻醉期間應嚴密監測心電圖與血壓。手術探查時血壓的波動值得警惕，對于一過性的血壓變化，應切忌盲目使用降壓藥，以免在手術切除腎上腺后發生嚴重低血壓。當切除腎上腺后，若發生不可解釋的低血壓，應及時靜注氫化可的松100～200 mg，并觀察血壓的變化，判斷是否存在腎上腺皮質功能的不足。麻醉過程中心電圖的變化多半是因電解質的紊亂所造成的，如QT間期延長、ST段與T波改變以及出現明顯的U波等均為低血鉀的結果，如不及時發現與處理，則有發生嚴重心律失常的可能。因此，術中電解質的監測對于指導糾正水與電解質失衡，維持心血管系統的正常功能是必不可少的。

2結果

麻醉處理得當，選擇全身麻醉為佳，麻醉效果良好。

3討論

原發性醛固酮增多癥是一個與醛圍酮分泌過多有關的綜合征，主要由于腎上腺皮質腺瘤（75%）或增生（25%）導致鹽皮質激素分泌過多，產生醛固酮增多癥。醛固酮分泌過多促使鈉的重吸收加強和鉀、氫的排出增加，從而引起鈉和水的潴留，使細胞外液及血容量增加，出現高血壓，但不依賴腎素含量；醛固酮促使腎小管排鉀增加，尿中大量丟失鉀，使細胞外液的鉀濃度降低，一般血鉀濃度在3mmol/L以下；神經肌肉應激性下降，發生肌無力，甚至周期性四肢麻痹或抽搐，并伴有堿中毒和細胞內酸中毒。長期失鉀可引起腎小管上皮細胞功能嚴重紊亂，腎功能減退[2]。

手術麻醉前的準備，控制高血壓與糾正低血鉀，高血壓與低血鉀在原發性醛固酮增多癥病人的臨床征象中是一對并存的\"雙胞胎\"。過量的醛固酮分泌，作用于腎臟的遠曲小管，使鈉離子與水的重吸收增加，同時由于鈉與鉀以及鈉與氫的交換，又使鉀與氫的排出增加，結果鈉與水潴留造成細胞外液容量過多，導致血壓升高，而鉀與氫的丟失又造成了低血鉀與堿中毒。術前若不能進行糾正，圍術期則有發生嚴重心律失常與急性心力衰竭的可能，值得引起重視。應用抗醛固酮的藥物如螺內酯是目前最好的選擇。術前應用螺內酯控制血壓與電解質紊亂，能夠使其較快地恢復到正常水平，尤其是對于病程較短者，常用劑量為50～100 mg，每日3次。其間應監測血鉀的變化，必要時還應補鉀。螺內酯的起效較緩慢，因此，一般需連續使用1～2周以上，直至血鉀、血壓恢復到正常水平。術前應用皮質類固醇激素對于擬行雙側腎上腺切除的病人是尤為必要的。一般于手術前一日給予氫化可的松，并于術中繼續應用。而單側腎上腺切除者則不必常規應用，可根據病人的具體病情做相應的處理。

麻醉前血鉀水平已經正常，血壓已得到基本控制，循環代償功能好以及無明顯的肝腎功能障礙的患者可考慮硬膜外阻滯。局麻藥用量宜小，應注意血壓波動，低血壓者多。術前有低鉀血癥伴肌無力或肌肉麻痹，預測術中呼吸管理較困難或高血壓合并動脈硬化，心血管代償功能差及硬膜外穿刺困難的患者選用全身麻醉。應選用對醛固酮分泌影響較小的麻醉藥，如芬太尼、異氟烷等[3]。低鉀血癥和肌無力等因素可延長非去極化肌松藥的時效，肌松藥的劑量宜小。在探查腎上腺，分離擠壓腫瘤時血壓波動上升，加深麻醉多能緩解。無效時酌情應用短效降壓藥如硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等，多能取得滿意效果。腫瘤切除后，醛固酮分泌急劇減少，常易導致低血壓。應針對情況減淺麻醉，給予升壓藥及加快輸血輸液，必要時及時補充糖皮質激素。此類患者肌力較低，低鉀血癥尤甚，呼吸儲備與代償功能減退，術中要妥善管理呼吸，防止缺氧和二氧化碳蓄積。對已有低鉀血癥及堿血癥者，機械通氣時要避免過度通氣。禁用γ-羥丁酸鈉和氯胺酮，因前者可引起血鉀增高，后者則可促進醛固酮的分泌。

參考文獻

[1]Hurford WE，盛卓人，鄭斯聚譯.臨床麻醉手冊，第5版.沈陽：遼寧科學技術出版社，1998，490.

[2]楊建梅，郭曉蕙，董愛梅，等.原發性醛固酮增多癥的臨床特點.臨床薈萃，2005，20：1381-1384.

[3]柴潔，王桂娥，潘維敏，殷積慧，李淑虹，邵世修. 原發性醛固酮增多癥患者手術時的麻醉管理.山東醫藥.2004： 36.