一場醫(yī)改阻擊戰(zhàn)的“絕地反擊”

這是一場醫(yī)改阻擊戰(zhàn)中的“絕地反擊”——人均醫(yī)療費(fèi)用約為全國平均水平一半;醫(yī)保報(bào)銷比例不斷提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金卻從收不抵支到連續(xù)8年盈余;醫(yī)藥總收入增幅明顯放緩，醫(yī)院工資總額卻增長3.08倍。9年多時間，福建省三明市醫(yī)改持續(xù)突破，直逼虛高藥價(jià)、過度診療，破立并舉，系統(tǒng)推進(jìn)，撕開醫(yī)改“世界性難題”的一道口子，成為中國醫(yī)改“標(biāo)桿”。以下是三明市人大常委會黨組書記、主任詹積富的親身體驗(yàn)——

擲地有聲的改革措施讓患者真正受益

2012年2月，三明醫(yī)改正式啟動。

第一個動作，是將129種輔助性、營養(yǎng)性且歷史上疑似產(chǎn)生過高額回扣的藥品品規(guī)，列為第一批重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控對象。

措施實(shí)施一個月后，原本一直剎不住的“醫(yī)藥費(fèi)用猛漲”立馬回落。當(dāng)年5月，當(dāng)我看到最新統(tǒng)計(jì)報(bào)表時，“嚇了一跳”：全市22家公立醫(yī)院藥品費(fèi)用環(huán)比下降1673.03萬元。

2012年底，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金首次結(jié)余2200多萬元。這讓我們的醫(yī)改團(tuán)隊(duì)看到了曙光，也說明我們找準(zhǔn)了醫(yī)改的核心癥結(jié)——藥。

第二個動作，是取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”。從2013年2月1日起，三明市全面取消藥品加成，實(shí)行縣級以上醫(yī)院藥品零差率銷售。醫(yī)院由此而減少的差價(jià)收入，在不增加患者負(fù)擔(dān)的前提下，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、政府補(bǔ)助、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理等措施進(jìn)行彌補(bǔ)。

第三個動作，是建立跨地區(qū)藥品采購聯(lián)盟。在保證藥品質(zhì)量的前提下，實(shí)行最低價(jià)采購，嚴(yán)格落實(shí)“一品兩規(guī)”“兩票制”和藥品采購院長負(fù)責(zé)制、提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等政策，斬?cái)嗨幤泛歪t(yī)院之間的利益鏈條。

這一個個擲地有聲的改革措施讓患者真正受益。2017年的一天，時任將樂縣醫(yī)院副院長黃林新在做完一次骨科手術(shù)后，打電話和我分享了一件喜事：過去用于骨科手術(shù)固定的髓內(nèi)釘，平均費(fèi)用為1.7萬元，現(xiàn)在下降到9500元至9700元;手術(shù)費(fèi)用從1400多元上漲到2000元左右;患者自付部分則從1.2萬元下降到6000元。

從他告訴我的三個數(shù)字上看，醫(yī)院耗材的價(jià)格降了，醫(yī)生的勞動比以前值錢了，患者的負(fù)擔(dān)減輕了。

杜絕桌下的“灰色回扣”，做大桌上的“陽光年薪”

2013年，三明市開始推行院長年薪制，試行醫(yī)師、技師年薪制。2014年1月27日，三明市公布22家公立醫(yī)院院長2013年度績效考核結(jié)果。其中，第一站考核的第一醫(yī)院得分為90.04分，院長黃躍拿到的年薪為31.51萬元。

在院長年薪制實(shí)施后的第二年，2015年8月14日，三明市進(jìn)一步完善公立醫(yī)院薪酬制度，對全市縣及縣以上公立醫(yī)院實(shí)行“全員目標(biāo)年薪制、年薪計(jì)算工分制”，并實(shí)行同工同酬，突破人事編制與聘用的界限。年薪計(jì)算由基礎(chǔ)工分、工作量工分和獎懲工分三個部分組成，徹底打破了人員工資與科室創(chuàng)收掛鉤的分配模式。

2015年，尤溪縣醫(yī)院嘗試開發(fā)“工分制”考核軟件系統(tǒng)。該院院長楊孝燈時常打電話向我咨詢相關(guān)的政策。

“2013年，我們醫(yī)院對所有醫(yī)生實(shí)行年薪制后，將工資總額50%左右的‘大蛋糕給了醫(yī)生，用年薪制‘買斷醫(yī)生的處方權(quán)，杜絕醫(yī)生桌下的‘灰色回扣，做大桌上的‘陽光年薪。”在實(shí)施醫(yī)生年薪制以后，楊孝燈告訴了我這個令人欣喜的變化。

2015年6月2日，世界衛(wèi)生組織專家團(tuán)到三明市調(diào)研。在匯報(bào)會上，時任尤溪縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師毛祖冠說：“在未實(shí)行醫(yī)生年薪制之前，我一個月獎金、績效加起來，可以拿6000多元，一年折合起來就是7萬多元。實(shí)行醫(yī)生年薪制后，2014年，我的績效考核為80分，拿到20多萬元年薪。醫(yī)院對醫(yī)生醫(yī)療檢查、用藥、治療‘三合理等，制定了績效考核指標(biāo)。現(xiàn)在，醫(yī)生開大處方的事情，基本上被遏制了。”

縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“彼此競爭”轉(zhuǎn)向“一體協(xié)同”

2017年7月11日，我和同事來到尤溪縣總醫(yī)院坂面分院——坂面鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門口時，一張懸掛在墻上的“專家行程日期安排表”吸引了我們的注意。從醫(yī)20多年的詹德尚，是列在表上的一位專家。這一天，按照計(jì)劃安排，他來到距縣城25公里外的坂面分院看診。

上午7點(diǎn)55分，在坂面分院，患者吳德堪已在候診。吳德堪這次看病的總費(fèi)用是153.12元，其中，自付35元。在家門口，吳德堪不僅看上了縣醫(yī)院來的專家，還省下了外出看病的往返路費(fèi)和時間。

坂面鎮(zhèn)患者有這樣的實(shí)惠，得益于2017年4月21日組建的尤溪縣總醫(yī)院，這也是三明市組建的第一家總醫(yī)院。

2017年1月，三明市拓展改革新路徑，以組建總醫(yī)院為載體，以實(shí)施醫(yī)保支付方式改革為切入點(diǎn)，全面建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體（總醫(yī)院），并選取尤溪縣、將樂縣作為全民健康四級共保試點(diǎn)，為群眾提供全方位、全過程、全周期的衛(wèi)生健康服務(wù)。總醫(yī)院以縣醫(yī)院和中醫(yī)院為龍頭，將縣域內(nèi)所有縣、鄉(xiāng)、村公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合為一體，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

（綜合《新華每日電訊》 《健康報(bào)》）