延續性護理對經皮肝穿刺膽道引流術后帶管出院病人影響的Meta分析

張苗苗，劉怡素，胡麗立

1.湖南師范大學醫學院，湖南410013；2.湖南師范大學附屬第一醫院(湖南省人民醫院)

2003年美國老年學會將延續性護理定義為：病人在不同的地點或者在同一地點不同水平的保健服務之間轉移時，為保證病人所接受服務的協調性和連續性而設計的一系列行動[1]。延續性護理為出院病人提供多渠道的院外護理服務及健康指導，讓護理服務更加完整，使院內的護理工作得以延伸[2]。延續性護理可促進病人康復，降低再次住院率及減少衛生服務成本，具有良好的社會效益和經濟效益[3]。經皮肝穿刺膽道引流術(percutaneous transhepatic cholangio-drainage，PTCD)通過解除膽道梗阻,減輕膽汁淤積,控制膽道感染,可以延長病人生存時間，提升病人生活質量[4]。同時經皮肝穿刺膽道引流術建立的通道也是膽道良、惡性梗阻病變后續介入治療的基本入路，可為擇期手術創造條件,增加手術安全性,降低術后并發癥的發生率。目前，經皮肝穿刺膽道引流已成為惡性梗阻性黃疸病人癌癥晚期姑息治療的一種常用方法。該類病人病程長，經皮肝穿刺膽道引流術術后需要長時間攜帶引流管，由于醫療資源緊張、醫療費用高、家庭負擔大等原因，一般病人都選擇病情穩定后帶管出院。延續性護理由專業的醫護團隊合作，在病人出院后通過電話、社交媒體、互聯網或家庭隨訪等定期對病人進行個性化的專業指導和心理護理。我國延續性護理由于起步較晚、護理人員不足等原因，尚處于起步階段，對經皮肝穿刺膽道引流術帶管出院病人的延續性護理的研究相對較少，研究質量參差不齊，研究間各干預措施側重點與臨床效果差異較大。本研究通過全面收集延續性護理在經皮肝穿刺膽道引流術帶管出院病人中應用的文獻，應用Meta分析的方法，驗證延續性護理在改善經皮肝穿刺膽道引流術帶管出院病人術后并發癥、護理滿意度、生活質量等的應用效果，為今后延續性護理在經皮肝穿刺膽道引流術帶管出院病人中的應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①研究對象：在常規護理基礎上進行延續性護理的經皮肝穿刺膽道引流術帶管出院病人；②研究類型：隨機對照試驗；③干預措施：對照組采用常規護理，觀察組在常規護理的基礎上采用延續性護理；④結局指標：管道相關并發癥發生率(包括管道脫出、堵塞、管道相關再次住院率)、病人護理滿意度、生活質量、帶管相關知識掌握情況、肝功能，至少有其中1項。

1.2 排除標準

①來源于病例報道、信件、綜述等缺少原始數據的研究；②研究有重復的數據或者分析；③研究缺少統計學數據；④結局指標模糊、數據不全或明顯統計學錯誤的研究；⑤無法獲得數據或全文的研究；⑥重復發表的研究。

1.3 檢索策略

計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang database)、維普(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)，檢索時間為各數據庫建庫至2020年2月，遴選其中公開發表的中英文隨機對照試驗，不包含未公開出版、發行或刊登的灰色文獻。英文檢索詞：“transitional care”“continuity of patient care”“care,transitional”“post-discharge home interview”“extended nursing intervention”“home-care nursing”“family care”“discharged patient care”“family nursing”“Internet nursing”“percutaneous transhepatic cholangical drainage”“PTCD”“randomized controlled trial”“randomized”。中文檢索詞：“延續性護理”“連續護理”“延伸護理”“過渡期護理”“家庭照護”“院外護理”“居家護理”“社區護理”“長期護理”“隨訪”“互聯網護理”“帶管出院”“經皮肝穿刺膽道引流術”“經皮肝穿刺膽管引流術”“引流管”“引流”“膽道引流”“隨機對照試驗”。檢索均采取主題詞與自由詞相結合的方式進行,并用滾雪球法檢索納入文獻的參考文獻。

1.4 文獻質量評價

由2名研究人員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，2人討論解決或交由第3名研究者協助判斷。篩選出的文獻由2名研究者參考Cochrane協作網隨機對照試驗真實性評價標準進行質量評價。評價條目包括:①隨機序列的產生；②對隨機方案分配的隱藏;③對研究對象及干預實施者采用盲法；④對結果評價者采用盲法；⑤結局指標數據的完整性；⑥選擇性報告研究結果的可能性；⑦其他方面偏倚的來源。評價結果分為3個選項:偏倚風險低、偏倚風險高、不清楚。在獨立完成評價后，2位研究者就評價結果進行討論并達成共識，出現差異較大時交由第3方協助判斷。

1.5 統計學方法

使用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，若納入文獻的結果測量指標為二分類變量，采用相對危險度(RR)或比值比(OR)作為療效分析的統計量；若納入文獻的結果測量指標為連續性變量且使用同一測量工具，采用加權均方差(WMD)分析，若試驗使用測量工具不同，采用標準化均方差(SMD)進行分析，所有數據計算95%置信區間(95%CI)。首先進行異質性檢驗，納入研究間的異質性采用χ2檢驗，若P>0.05，I2<50%，認為多個同類研究間具有同質性，選用固定效應模型；反之，異質性較大，選擇隨機效應模型進行合并分析。若具有臨床異質性或方法學異質性，則進行亞組分析；若無法判斷異質性來源，則采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索流程圖(見圖1)

2.2 納入文獻的基本特征

共納入20項[1,5-23]研究，涉及1 813例病人，其中觀察組909例，對照組904例。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

(續表)

2.3 納入研究的質量評價(見圖2)

圖2 納入研究的方法學質量

2.4 Meta分析結果

2.4.1 延續性護理干預對經皮肝穿刺膽道引流術帶管出院病人管道相關并發癥發生率的影響

管道相關并發癥是帶管出院病人最容易出現的情況之一，并發癥包括膽道感染(引流液性質改變、有惡臭、細菌培養陽性、發熱等)、導管堵塞或脫出(無引流液流出或導管完全從腹腔脫離)、傷口感染(周圍皮膚紅腫、皮疹、疼痛、瘙癢、繼發感染等)及導管相關問題[7]。17篇文獻[1,5-8,10-20,22]報道了病人管道相關并發癥情況，異質性檢驗結果，P=0.12，I2=30%,各研究間無明顯異質性，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，延續性護理干預可降低經皮肝穿刺膽道引流術帶管出院病人管道相關并發癥的發生率[RR=0.31，95%CI(0.27,0.36)，P<0.000 01]，差異有統計學意義，詳見圖3。

圖3 延續性護理干預對經皮肝穿刺膽道引流術帶管出院病人管道相關并發癥發生率影響的森林圖

2.4.2 延續性護理干預對經皮肝穿刺膽道引流術帶管出院病人再次入院滿意度的影響

共7篇文獻[1,7-8,14,18-19,23]報道了延續性護理干預對病人再次入院滿意度的影響，異質性檢驗結果，P=0.99，I2=0%,各研究間無明顯異質性，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，延續性護理干預可提高經皮肝穿刺膽道引流術帶管出院病人再次入院的滿意度[OR=7.38，95%CI(3.61,15.08)，P<0.000 01]，差異有統計學意義，見圖4。

圖4 延續性護理干預對經皮肝穿刺膽道引流術帶管出院病人再次入院滿意度影響的森林圖

2.4.3 延續性護理干預對經皮肝穿刺膽道引流術帶管出院病人生活質量的影響

2篇文獻[10-11]報道了延續性護理對病人生活質量的影響，研究均采用SF-36問卷進行調查，該問卷包括8個維度、36個條目，分為軀體健康和心理健康2部分。前者包括生理功能、生理職能、軀體疼痛與總體健康狀況4個維度，后者包括活力、社會功能、情感職能與心理健康4個維度[10]，滿分為100分，得分越高表明生活質量越好。異質性檢驗結果，P=0.78，I2=0%,各研究間無明顯異質性，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，延續性護理干預可提高病人的生活質量[MD=8.23，95%CI(4.49,11.98)，P<0.000 1]，差異有統計學意義。

2.4.4 延續性護理干預對病人經皮肝穿刺膽道引流術帶管相關知識知曉情況的影響

3篇文獻[1,21-22]報道了出院3個月后病人在引流液量色質的辨別、傷口的觀察與換藥、經皮肝穿刺膽道引流術管護理知識和并發癥的處理4方面相關知識的知曉情況。異質性檢驗結果，P=0.02,I2=53%,各研究間異質性較大，選用隨機效應模型分析進行Meta分析，結果顯示，延續性護理干預可提高經皮肝穿刺膽道引流術帶管病人相關知識知曉情況[RR=1.33，95%CI(1.25,1.42)，P<0.000 01]，差異有統計學意義。亞組分析結果顯示，與對照組相比，觀察組在傷口的觀察與換藥[RR=1.38，95%CI(1.18,1.60)，P<0.000 1]、引流液量色質的辨別[RR=1.29，95%CI(1.15,1.44)，P<0.000 1]、經皮肝穿刺膽道引流術管的護理知識[RR=1.27，95%CI(1.15,1.40)，P<0.000 01]和并發癥的處理[RR=1.47，95%CI(1.13,1.90)，P=0.004]4方面的知識掌握情況更好，差異均有統計學意義，見圖5。

圖5 延續性護理對經皮肝穿刺膽道引流術帶管出院病人相關知識知曉情況影響的森林圖

2.4.5 延續性護理干預對經皮肝穿刺膽道引流術帶管出院病人肝功能的影響

2篇文獻[5,9]報道了延續性護理對病人肝功能的影響，包括丙氨酸氨基轉移酶、天門冬酸氨基轉移酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素5個指標的變化情況。

2.4.5.1 丙氨酸氨基轉移酶

異質性檢驗結果，P=0.28，I2=16%，研究間無明顯異質性，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，延續性護理干預可降低丙氨酸氨基酸轉移酶水平[MD=-12.12，95%CI(-13.49,-10.76)，P<0.000 01]，差異有統計學意義。

2.4.5.2 天門冬酸氨基轉移酶

異質性檢驗結果，P=0.82，I2=0%，研究間無明顯異質性，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，延續性護理干預能降低天門冬酸氨基轉移酶水平[MD=-6.56，95%CI(-8.09,-5.03)，P<0.000 01]，差異有統計學意義。

2.4.5.3 總膽紅素

異質性檢驗結果顯示，P=0.56，I2=0%，研究間無明顯異質性，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，延續性護理干預可降低病人總膽紅素水平[MD=-9.45，95%CI(-11.47,-7.42)，P<0.000 01]，差異有統計學意義。

2.4.5.4 直接膽紅素

異質性檢驗結果，P=0.93，I2=0%，研究間無明顯異質性，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，延續性護理干預可降低直接膽紅素水平[MD=-5.38，95%CI(-5.74,-5.01)，P<0.000 01]，差異有統計學意義。

2.4.5.5 間接膽紅素

異質性檢驗結果，P=0.83，I2=0%，研究間無明顯異質性，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，延續性護理干預可降低間接膽紅素水平[MD=-6.85，95%CI(-7.66,-6.04)，P<0.000 01]，差異有統計學意義。

2.5 發表偏移及敏感性分析

采用漏斗圖對病人管道相關并發癥發生率這一指標分析文獻的發表偏移，詳見圖7。對研究結果進行敏感性分析，分別采用固定效應模型和隨機效應模型，對明顯偏離真值的研究剔除后再次進行Meta分析，結果與上述結果一致，提示Meta分析結果可信。

圖7 管道相關并發癥發生率漏斗圖

3 討論

3.1 延續性護理應用于經皮肝穿刺膽道引流術帶管出院病人的重要性

惡性梗阻性黃疸可由肝臟、膽管、膽囊、胰腺或壺腹周圍的原發性和繼發性惡性腫瘤引起。由于膽汁不能進入消化道，梗阻性黃疸最終可能導致各種病理生理疾病，如肝損傷、心血管系統損傷、免疫功能下降、腸屏障功能障礙、內毒素血癥、凝血功能障礙、營養不良，甚至導致病人死亡[24]。普遍認為治療惡性黃疸最佳方法是手術切除，然而，一些病人由于年齡過大、身體狀況不佳、肝功能受損嚴重、腫瘤有轉移等因素不能進行根治性手術，相比之下行經皮肝穿刺膽道引流術能夠有效減輕膽道梗阻，提高病人生存質量。但是經皮肝穿刺膽道引流術術后帶管時間長，在家庭護理的過程中很容易出現各種管道相關并發癥，如感染、管道脫出等。有研究表明，全身感染對惡性腫瘤的預后不良[25]。且病人對管道護理相關知識的認知及依從性參差不齊，常規護理一般集中在病人住院期間，出院后對于病人的自我護理能力有著更高的要求。延續性護理著力于護理服務從醫院向社區、家庭的延伸，通過電話隨訪、上門訪視、移動平臺、醫院-社區-家庭聯動等方式，給病人提供連續的、個性化的健康知識，更利于維持和促進病人的整體健康。

3.2 延續性護理對經皮肝穿刺膽道引流術帶管出院病人的影響

Meta分析結果顯示，對病人進行延續性護理干預，觀察組管道相關并發癥發生率低于對照組，再次入院滿意度高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。表明延續性護理對經皮肝穿刺膽道引流術帶管出院病人管道相關并發癥有積極的影響，有利于病人掌握經皮肝穿刺膽道引流術帶管相關知識，并能提升病人的護理滿意度。分析其原因：經皮肝穿刺膽道引流術帶管出院病人在病情穩定后出院，但回歸家庭的病人由于沒有專業人員的指導、對知識掌握能力的差異、接收信息的渠道不同、自我護理能力有所欠缺等因素導致并發癥的發生。延續性護理小組制定個性化的回訪模式，通過上門訪視、電話隨訪、微信或QQ等移動平臺推送相關信息，組織在線答疑等活動，讓病人得到更專業的指導，集中于病人的自我行為管理，并通過不同的交流方式對病人情況進行反饋、記錄，對病人起到督促的作用，提高了病人對戰勝疾病的主動性、責任心、參與感和自信心，增加了護患交流的機會，提升了護理質量和滿意度。

本研究結果還顯示，延續性護理對提高病人的生活質量有積極影響，差異有統計學意義。延續性護理小組持續提供專業的指導，以病人為中心給予針對性的健康教育，有助于解決病人生活中的實際困難。指導病人合理飲食，培養病人良好的作息習慣，為肝功能恢復提供了良好的條件，并且予以個性化的心理關懷，減少病人因置管和疾病所引起的負性情緒和照顧負擔，從而提高了生活質量。

3.3 本研究的局限性

①本研究納入的20篇文獻均為中文文獻，可能存在文獻納入不全問題；②所納入的20項研究均未提及分配隱藏、盲法情況，僅有11篇文獻提及分組方法，納入研究在方法學上存在一定的局限性；③納入研究沒有統一的延續性護理干預措施、健康教育的內容和方式不同、各研究干預時間不一致等，導致研究間存在差異。

3.4 展望

①以后的研究可以探討對經皮肝穿刺膽道引流術帶管出院病人運用不同的媒介進行延續性護理干預的效果，形成標準化的流程及規范的干預，并推廣更加便捷、智能化的信息平臺進行干預；②建議今后的研究在文獻的方法學上更加嚴謹，納入質量更高、更全面的文獻，得到更可靠的研究數據；③今后的延續性護理不僅局限于急危重癥及慢性疾病的病人，還可以在孕產婦、新生兒等的社區保健中推廣。同時，在健康、亞健康人群中應用延續性護理可以起到健康促進的作用。

4 小結

延續性護理在降低經皮肝穿刺膽道引流術帶管出院病人導管相關并發癥、提升護理滿意度、提高病人的生活質量等方面有積極影響。今后，尚需要進行設計嚴謹的長期臨床研究，以驗證延續性護理的實施效果，優化延續性護理方案，獲取高質量的研究數據，為延續性護理的開展提供臨床依據。