認知行為療法對胃腸腫瘤病人不良情緒影響的Meta分析

劉玉鑫，鄒湘曼，郭紫芬，

1.南華大學護理學院,湖南421001；2.南華大學藥物藥理研究所

20世紀90年代以來，我國一直積極地開展腫瘤防治對策，但胃腸腫瘤的發(fā)病率一直處于上升狀態(tài)，胃癌和結(jié)直腸癌死亡率也逐步上升[1]。胃腸腫瘤病人在圍術(shù)期無法正常進食，術(shù)后常發(fā)生胃腸功能紊亂，部分病人需長期或永久性地留置造口生活，導致胃腸腫瘤病人在不同階段均易出現(xiàn)各種情緒問題[2]。認知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)是通過轉(zhuǎn)變自我不正確信念，影響并改善病人焦慮、抑郁等不良情緒的心理干預方法[3-4]。目前，隨著認知行為療法在乳腺腫瘤病人中的成功應用[5]，肺部、消化道等部位的腫瘤病人也逐漸在認知行為療法中獲益，探討認知行為療法改善胃腸腫瘤病人不良情緒的研究越來越多[3,6]。心理干預是胃腸腫瘤病人術(shù)后康復期的重要護理措施之一，尤其對于無法正常飲食及留置造口的病人，培養(yǎng)正確的認知理念和行為方式是術(shù)后護理的重點。因此，本研究通過循證的方法，評價不同形式的認知行為療法對胃腸腫瘤病人不良情緒的影響，為預防胃腸腫瘤病人抑郁、自殺等行為和臨床心理護理措施的改進提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究設計為隨機對照試驗研究；②研究對象根據(jù)胃癌診療規(guī)范(2018年版)和我國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2020年版)，經(jīng)病理診斷為胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌的病人，病理分期不限；③試驗組干預措施為認知行為療法或其衍生方法；④對照組為常規(guī)護理方法或聯(lián)合其他非認知行為療法；⑤結(jié)局指標為病人的情緒，如焦慮、抑郁、沮喪、悲痛等，評價工具不限。

1.1.2 排除標準

①數(shù)據(jù)庫重復文獻；②摘要信息不完全；③研究設計不科學；④原始數(shù)據(jù)信息不足或有誤文獻；⑤無法獲取全文文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年3月公開發(fā)表的文獻，包括中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、ScienceDirect，此外在讀秀和Google Scholar上檢索相關(guān)文獻和灰色文獻，并根據(jù)參考文獻法對符合檢索要求的綜述、Meta分析和系統(tǒng)評價等進一步追蹤檢索。

1.2.1 中文檢索策略

以VIP為例，檢索策略如下：

#1 認知行為療法OR認知療法OR認知干預OR行為療法OR行為干預OR認知行為療法

#2 情緒OR焦慮OR抑郁OR憂郁OR沮喪OR痛苦

#3 胃腸道腫瘤OR胃癌OR胃部腫瘤OR結(jié)直腸癌OR結(jié)腸癌OR直腸癌OR大腸癌

#4 隨機OR隨機試驗OR隨機對照

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.2.2 英文檢索策略

以PubMed為例，檢索策略如下：

#1 "neoplasms"[MeSH]

#2 "cancer OR tumour OR neoplasm OR carcinoma OR oncolog"

#3 #1 OR #2

#4 "cognitive behavioral therapy"[MeSH]

#5 "cognitive therapy" OR "behavioral therapy" OR "cognitive intervention" OR "behavioral intervention"

#6 #4 OR #5

#7 "randomized controlled trial" OR RCT

#8 depress OR anxiety OR "negative emotion" OR "unhealthy emotion" OR "fear" OR "distress"

#9 #3 AND #6 AND #7 AND #8

1.3 文獻篩選與資料提取

將檢索的文獻導入NoteExpress 3.2軟件，并剔除重復文獻后，由2名研究員根據(jù)PICOs原則閱讀題名、摘要進行初篩，并對符合要求的文獻進一步全文閱讀進行復篩，2名研究員獨立篩選后再進行交叉核對，如有異議則與第3名研究員商議后確定。最后對符合標準的文獻進行資料的提取，提取內(nèi)容包括作者及發(fā)表年限、國家、樣本量、干預措施、干預時長、癌癥類型、結(jié)局指標和研究工具量表。

1.4 文獻質(zhì)量評價

質(zhì)量評價由2名研究員根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊5.1.0質(zhì)量評價標準[7]獨立進行，如有異議，則同第3名研究員商議確定。質(zhì)量評價內(nèi)容包括：隨機、分配隱藏、參與者與實施者盲法、結(jié)果測評者盲法、結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性、選擇報告的結(jié)果及其他偏倚。評價結(jié)果以 “高風險偏倚”“低風險偏倚”“不清楚”表示。如評價內(nèi)容均為低風險偏倚，評為A級；如部分(3項內(nèi))為非低風險偏倚，評為B級；如3項以上為非低風險偏倚，評為C級。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的Review Manager 5.3軟件進行Meta分析處理。因提取資料均為連續(xù)性定量資料，同一評價量表的結(jié)果采用加權(quán)均方差(WMD)分析；否則采用標準化均方差(SMD)分析。通過χ2檢驗確定各結(jié)果分析的異質(zhì)性，當P>0.1，I2<50%時，采用固定效應模型進行Meta分析；反之，異質(zhì)性檢驗結(jié)果不能用臨床或方法學異質(zhì)性解釋則采用隨機效應模型進行Meta分析。此外，對異質(zhì)性較大而無法合并的研究可進行亞組分析和描述性分析。所有分析計算95%置信區(qū)間(CI)，α取0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

本研究共檢索出相關(guān)文獻452篇，篩選后最終納入9篇文獻[8-16]。文獻檢索流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻檢索流程及結(jié)果

2.2 納入文獻的基本特征

納入的9篇文獻[8-16]去除各種原因?qū)е碌拿撀浜褪гL，共納入971例研究對象，其中，試驗組486例，對照組485例，所有文獻均詳細描述了干預方法和結(jié)局指標，詳見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果(見表2)

表2 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 焦慮

6篇文獻[9,12-16]報道了胃腸腫瘤病人焦慮情況。其中4篇文獻[12-14，16]采用SAS量表，1篇文獻[15]采用GAD-7量表，1篇文獻[9]采用HADS量表。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，I2=95%，P<0.000 01，異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，認知行為療法可改善胃腸腫瘤病人焦慮情況[SMD=-1.59，95%CI(-2.59，-0.59)，P=0.002]。根據(jù)腫瘤類型進行亞組分析，2篇文獻[13,16]報道了認知行為療法對胃癌病人焦慮的影響，異質(zhì)性檢驗結(jié)果，I2=0%，P=0.91，Meta分析結(jié)果顯示，認知行為療法可改善胃癌病人焦慮情況[SMD=-3.25，95%CI(-3.64，-2.86)，P<0.000 01]；4篇文獻[9,12,14-15]報道了認知行為療法對結(jié)直腸癌病人焦慮的影響，異質(zhì)性檢驗結(jié)果，I2=20%，P=0.29，Meta分析結(jié)果顯示，認知行為療法可改善結(jié)直腸癌病人焦慮情況[SMD=-0.83，95%CI(-1.12，-0.55)，P<0.000 01]。因此，可認為認知行為療法能有效改善胃腸腫瘤病人焦慮狀態(tài)。詳見圖2。

圖2 認知行為療法對胃腸道腫瘤病人焦慮影響的森林圖

2.4.2 抑郁

6篇文獻[9,12-16]報道了胃腸腫瘤病人抑郁情況。其中4篇文獻[12-14，16]采用SDS量表，1篇文獻[15]采用PHQ-9量表，1篇文獻[9]采用HADS量表。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，I2=72%，P=0.003，因異質(zhì)性較大，經(jīng)敏感性分析后剔除無法合并的1篇研究[16]后，異質(zhì)性檢驗結(jié)果，I2=0%，P=0.43，異質(zhì)性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，認知行為療法可改善胃腸道腫瘤病人抑郁狀況[SMD=-0.88，95%CI(-1.11，-0.65)，P<0.000 01]。詳見圖3。

圖3 認知行為療法對胃腸道腫瘤病人抑郁影響的森林圖

2.4.3 痛苦

有2篇文獻[8,11]報道了胃腸腫瘤病人痛苦情況。其中文獻[8]采用IES-R量表，文獻[11]采用FACIT-Sp量表。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，I2=0%，P=0.70，異質(zhì)性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，認知行為療法對改善胃腸腫瘤病人痛苦情緒差異無統(tǒng)計學意義[SMD=-0.01，95%CI(-0.20，0.18)，P=0.93]。見圖4。

圖4 認知行為療法對胃腸道腫瘤病人痛苦情緒影響的森林圖

2.4.4 情緒化

有3篇文獻[10-11,13]報道了胃腸腫瘤病人的情緒化。其中文獻[11]采用FACIT-C量表，文獻[10]采用FACT量表，文獻[13]采用生活質(zhì)量評分量表(EORTC-QLQ-C30)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，I2=97%，P<0.000 01，異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，認知行為療法對改善胃腸腫瘤病人情緒化差異無統(tǒng)計學意義[SMD=0.78，95%CI(-1.07，2.64)，P=0.41]，詳見圖5。

圖5 認知行為療法對胃腸道腫瘤病人情緒化影響的森林圖

2.5 漏斗圖

本研究對認知行為療法對胃腸道腫瘤病人焦慮的影響進行漏斗圖分析，詳見圖6。

圖6 認知行為療法對胃腸道腫瘤病人焦慮影響的漏斗圖

3 討論

3.1 納入文獻的質(zhì)量分析

本研究納入的9篇文獻均報道了性別、年齡及癌癥類型等一般情況資料，且試驗組和對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入文獻均為隨機對照研究，其中按照隨機數(shù)字表法分組有5篇文獻[12-16]，計算機隨機化程序進行分組的有2篇文獻[9,11]，1篇文獻[10]根據(jù)年齡、性別、診斷、化療方案配對后隨機分組，1篇文獻[8]僅提到了隨機分組；2篇英文文獻[8,11]提及分配隱藏，其余均未提及；2篇文獻[8,11]介紹了盲法的實施，其余未提及；納入研究除4篇中文文獻[13-16]外均詳細報告了失訪與退出。對納入文獻2篇以上的焦慮、抑郁、情緒化、痛苦4個結(jié)局指標進行敏感性分析后發(fā)現(xiàn)合并效應結(jié)果無明顯差異，結(jié)果穩(wěn)定。故本研究雖然納入文獻較少，但文獻的總體質(zhì)量中等，研究結(jié)果穩(wěn)定，仍具有可靠性。

3.2 認知行為療法對胃腸腫瘤病人情緒的影響

心理干預是預防和治療抑郁、自殺傾向的重要方式，動搖病人的信念，促進行為方式的轉(zhuǎn)變是認知行為療法成功的要素。經(jīng)多項研究證實，認知行為療法是有效的心理干預方式[17]，可有效緩解腫瘤病人的焦慮、抑郁和害怕復發(fā)等不良情緒[4,18]。Landa-Ramírez等[19]的研究結(jié)果表明，個性化認知行為療法的實施可降低癌癥病人焦慮、抑郁癥狀的發(fā)生，在面臨死亡和心理障礙方面有積極作用，本研究試驗組采用的不同形式的認知行為干預方案也證實了這點。據(jù)本研究結(jié)果顯示，認知行為療法可有效緩解胃腸道腫瘤病人焦慮、抑郁的不良情緒，對于悲痛、情緒化方面并無足夠的研究依據(jù)，與O′Toole等[20]研究結(jié)果認知行為療法對成人癌癥病人常見心理抱怨(如焦慮、抑郁)的影響結(jié)果相一致，說明認知行為療法適用于胃腸道腫瘤病人群體。由于胃腸腫瘤病人治療時間較長，手術(shù)后胃腸道生理結(jié)構(gòu)改變較大，往往也會伴隨肌肉、感覺、消化道和心血管等系統(tǒng)癥狀，這些癥狀嚴重影響了病人的正常生活，促進不良情緒的發(fā)生。除了常見的焦慮、抑郁情緒外，害怕、壓迫感、灰心沮喪等不良情緒的發(fā)生率也頗高，但目前鮮有相關(guān)研究證據(jù)。

3.3 本研究的局限性

盡管本研究結(jié)果顯示認知行為療法對胃腸腫瘤病人情緒有一定的積極促進作用，但仍存在一些不足。首先，本研究納入文獻較少且漏斗圖提示存在發(fā)表偏倚；其次，大多數(shù)文獻未提及盲法及分配隱藏，且某些結(jié)局指標結(jié)果的Meta分析僅包含2篇文獻，得出的結(jié)論應慎重考慮；最后，由于原始研究的干預具體實施形式、時間等處理不同，臨床異質(zhì)性較大，后期還需進一步深入驗證其結(jié)果。

4 小結(jié)

本Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護理方式相比，認知行為療法更能有效改善胃腸道腫瘤病人常見的焦慮、抑郁情緒，但在其他情緒指標如悲痛、情緒化管理方面是否有效因證據(jù)不足尚未可知。對于胃腸腫瘤病人，研究者大多關(guān)注術(shù)后恢復、造口的自我護理和營養(yǎng)支持等方面，心理情緒類研究較少，而不良情緒與不良癥狀之間是相互影響的，后期可增加其他指標，如癌性疲勞、睡眠質(zhì)量、癥狀管理等進一步驗證認知行為療法的干預效果。雖然目前認知行為療法在癌癥病人中的應用已趨于成熟[21]，但在胃腸道腫瘤病人中的運用仍處于起步階段，可評價結(jié)局指標較少。未來可針對胃腸腫瘤病人的癥狀特點，進行大規(guī)模、多中心、高質(zhì)量的隨機對照試驗深入研究驗證，為系統(tǒng)綜述及臨床指南的制定提供依據(jù)。