ICU病人早期康復運動安全評估量表的構建及信效度檢驗

季建紅，王 穎，周三連，張麗華，錢雨菲，王麗華*

1.南通大學第二附屬醫院，江蘇226001；2.南通大學護理學院

隨著醫學科學的發展，重癥監護室(intensive care unit，ICU)病人的存活率明顯提高，但是ICU獲得性衰弱的發生率卻高達25%～85%[1]。其不僅延長 病人住院時間，而且嚴重影響病人出院后的生活質量和社會功能，已經受到重癥專家的普遍重視[2-3]。許多研究已經證實，早期康復運動能明顯延緩和降低ICU獲得性衰弱的發生率[4-5]，但是跌倒、意外脫管和病情變化等安全問題一直是病人和醫務人員落實早期康復運動的顧慮和阻礙[6-8]。目前，醫院常規使用的各類跌倒評估量表僅對普通住院老年病人有很好的預測效果，但對急危重癥病人存在評分區分度小、信息不全面、對跌倒預判不足的問題[9-11]。另外，當前更缺少能包含對重癥病人跌倒、脫管和病情變化等多維度安全問題的評價工具。本研究旨在通過文獻分析、半結構式訪談、小組討論和德爾菲專家咨詢法構建ICU病人早期康復運動安全評估量表，并且通過臨床預評估進行信效度檢測，為臨床重癥病人早期康復運動的安全管理提供客觀、科學的評估工具。

1 對象與方法

1.1 組建研究小組

小組成員8人，包括2名醫生、1名康復師、3名護士和2名護理研究生；8名成員專業為重癥醫療、重癥護理、康復治療和護理管理；學歷：本科1人，碩士研究生在讀2名，碩士5人；職稱：高級2人，副高級3人，中級1人，學生2人。小組成員職責包括文獻查閱和分析、半結構訪談、評估量表條目的初建、量表的函詢和信效度檢驗。

1.2 量表的初步構建

以文獻分析和半結構式訪談為基礎，結合目前重癥病人開展早期康復運動的相關要求及臨床開展實際情況，構建ICU病人早期康復運動安全評估量表初稿。

1.2.1 文獻檢索策略

檢索2008年1月—2019年8月國內外ICU病人早期運動安全相關文獻，檢索數據庫為PubMed、Springlink、萬方數據庫和中國知網，關鍵詞包括安全(safety)、早期康復鍛煉(early rehabilitation exercise)、重癥醫學科(intensive care unit)和跌倒(fall)。由2名護理專業研究生分別閱讀文獻標題、摘要和全文，剔除不合格文獻，對不一致的結果進行共同討論確定。

1.2.2 半結構式訪談

訪談對象采用目的抽樣法，以信息量達到飽和為目標。康復醫護人員要求職稱中級及以上，?？乒ぷ髂晗?10年；病人要求配合，思維清晰，無人工氣道，住院時間>5 d，住院期間實施過早期康復運動。康復師、醫生和護士訪談提綱包括：①您認為重癥病人早期康復運動主要有哪些安全隱患？②您認為可以通過哪些指標來直接或者間接反映安全問題？③您認為可以通過哪些方法去避免安全事件發生？④您認為對重癥病人進行早期運動安全評估項目不超過多少個？⑤評估時機如何確定？病人訪談提綱包括：①您對早期康復運動最擔心的安全問題有哪些？②在做運動之前您希望醫務人員對您如何進行安全保護？③安全評估時間您希望控制在多久？所有訪談均提前約定時間和地點，醫務人員在示教室或辦公室訪談，病人在床邊進行訪談，訪談時間控制在30～40 min，病人不愿繼續時及時終止。訪談結束后24 h內由2名研究人員共同將訪談錄音逐字逐句進行轉錄，對有疑問、不同意見之處通過與訪談對象再確認解決。訪談資料遵照Colaizzi 7步流程進行分析。

1.3 德爾菲專家咨詢

1.3.1 專家選擇要求

專家遴選要求和標準：①蘇浙滬三區三級甲等醫院臨床重癥護理、重癥醫學、康復醫學、護理管理方面的專家；②本專科工作年限≥10年；③具有本科及以上學歷；④副高級及以上職稱；⑤積極性高，愿意完成函詢。

1.3.2 專家咨詢實施

課題小組采用電話聯系專家，以電子郵件的形式進行函詢，要求1周內完成。第1輪專家函詢內容分為3部分：函詢說明、函詢正文和專家情況。函詢說明主要為本量表構建的目的、意義、內容概況和填寫說明。函詢的正文包括初步量表的條目和對應分值，使用Likert 5級評分法，1分為非常不相關，2分為不相關，3分為一般，4分為相關，5分為非常相關，每個條目后附有專家建議欄，文末有補充欄，供專家提出意見和建議。專家情況包括專家的年齡、性別、學歷、職稱、專業、專家對量表熟悉程度和判斷依據。專家熟悉程度分為非常不熟悉、不熟悉、一般、熟悉和非常熟悉5個級別，分別賦值0.2分、0.4分、0.6分、0.8分、1.0分，專家判斷依據包括理論分析、實踐經驗賦值、參考國內外文獻和直觀選擇4個維度，依據大、中、小3個層次給出賦值建議[12]。課題小組對第1輪的專家函詢結果進行統計分析，甄選條目標準：選擇“相關”或“非常相關”>80%、平均分數>4分和變異系數<0.25的條目[13]，并且對專家建議進行小組討論，形成第2輪函詢的量表條目。第2輪專家函詢內容包括2部分：函詢說明和函詢正文，函詢說明主要是量表修改的具體解釋和二次函詢的目的、意義。函詢正文包括修改后的量表條目Likert打分和修改建議欄，第2輪函詢的流程和建議處理同第1輪。第3輪仍然選擇原專家對修改后的量表進行各條目的Likert 5級評分法，并且對一級、二級指標分層進行重要性比較賦值(1～9級)[14]，通過相應的分析后，刪除不合格條目，形成ICU病人早期運動安全評估量表的預調查稿。

1.4 量表的信效度檢測

該量表屬于事實量表，不適宜使用折半信度檢測，并且該量表調查對象在短期內容易發生指標的明顯變化，也不適宜使用重測信度，所以最終采用Cronbach′s α系數進行量表的內部一致性檢驗。樣本量以達到條目數的5～10倍為目標，即90～180例病人。選擇我院4個專科ICU(呼吸、神經內科、神經外科和心胸外科)和2個綜合ICU中需要進行早期康復運動的病人作為被調查對象，調查者為科室護士且工作年限>2年。采用第3輪專家重要性打分結果進行內容效度檢驗，若專家選“相關”或者“非常相關”則計1分，其他選項計0分，計算內容效度比(CVR)，CVR=(2n-N)/N，n為專家選擇相關或者非常相關的人數，N為專家總人數，計算全部條目內容效度比的平均值作為內容效度指標。使用主成分因子分析對條目進行降維處理，提煉公因子，驗證量表中一級指標與公因子解釋條目的一致性，從而檢查量表結構的合理性。

1.5 質量控制

函詢采用電話和郵箱雙重聯系方法，使用統一的語言，注意及時反饋專家的疑問，回收函件由2人分別錄入，然后進行比較核對，確保數據的準確。預調查之前首先對所有ICU護士進行評估流程的培訓，經過研究小組人員考核后方為合格。研究小組人員根據每周護士排班隨機到ICU檢查各位護士獨立評估流程，評估過程不做任何的指導和暗示，康復運動結束后及時收回評估量表。

1.6 統計學方法

采用Excel 2007進行數據錄入、整理，采用SPSS 16.0軟件進行數據的導入和統計分析。定量資料使用均數、標準差和變異系數描述；定性資料使用頻數、百分比(%)描述；專家權威系數用熟悉程度與判斷依據和的均值表示；專家意見協調性用肯德爾和諧系數(W值)表示，并進行顯著性檢驗；一致性采用層次分析法計算各級指標的權重、組合權重和一致性檢驗CR值；測量信度使用內部一致性分析,通過計算CVR值檢驗內容效度，采用探索性因子分析驗證一級指標維度的結構合理性。

2 結果

2.1 文獻分析及半結構訪談結果

通過初步檢索和擴充詞義檢索，共檢索到中英文文獻174篇，最終納入37篇涉及重癥病人早期運動安全因素的文獻，初步總結為病人因素、治療因素、支持因素和環境因素4個維度。半結構訪談共選擇康復師2名、重癥醫學醫生3名、重癥護士3名和重癥病人5例。通過對結果分析，最終歸納出ICU病人運動安全相關因素包括18項：用氧模式、臥床時間、體溫情況、年齡、管道數量、鎮靜藥物使用情況、疼痛評分、肌力、意識程度、平衡能力、心肺功能、坐立自我信心、急性生理功能與慢性健康狀況評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)、輔助器具情況、鞋子條件、地3情況、燈光條件和醫護人力。醫務人員希望評估條目不超過20個，病人希望評估時間控制在10～15 min為宜。經過研究小組討論認為心肺功能拆分為心、肺兩部分功能，分別采用坐臥心率差值和坐臥呼吸差值體現，最終形成19個條目，分別劃分至病人因素、治療因素、支持因素和環境因素4個維度中。每個項目分為4個等級，采用0～3分賦值法，分數越大表明潛在的安全風險越大。

2.2 專家函詢結果

2.2.1 專家一般資料

20名咨詢專家分別來自蘇浙滬11所三級甲等醫院，專家一般資料詳見表1。

表1 函詢專家一般資料(n=20)

2.2.2 專家積極性和權威程度

3輪專家函詢問卷回收率均為100%，第1輪13名(65%)專家提出修改建議，第2輪3名(15%)專家提出修改建議，說明專家對該量表的積極性較高。本研究專家判斷依據為0.92，專家熟悉程度為0.85，專家的權威系數為0.885，說明專家的權威程度高，結果比較可靠。

2.2.3 專家意見協調程度

本研究第2輪專家函詢的一級指標、二級指標和總體指標的W值都高于第1輪，且差異均有統計學意義(P<0.05)，說明專家意見比較一致，函詢結果相對可靠，詳見表2。

表2 2輪專家意見協調程度

2.2.4 專家函詢結果

第1輪函詢后根據條目篩選標準和專家建議，經研究小組人員討論后予以修改。①一級指標：刪除“病人因素”和“環境因素”，增設“生理因素”“病理因素”和“能力因素”3個指標，將“病人因素”的二級條目歸類放入。②二級指標：刪除“APACHEⅡ評分”“地面條件”“燈光條件”“坐立自我信心”；增設“手術種類”“坐立能力評價”“站立能力評價”；修改“疼痛評分”詳細交代為“視覺模擬疼痛評分”，“輔助器具”詳細交代基本器具，等級分為“有(0分)”和“無(1分)”2級，“肌力評價”分為“上肢肌力”和“下肢肌力”。形成第2輪專家函詢問卷，包括5個一級指標、18個二級指標。17個二級指標評分為0～3分，1個二級指標評分為0～1分。第2輪函詢后再根據專家的建議修改如下：①細化人力支持具體要求；②修改評分等級中具體缺少人數；③坐臥心率和呼吸差值標明在當前用氧模式之下。第3輪專家對修改后的量表條目重要性打分和一級指標、二級指標重要性分層兩兩比較打分后，分析顯示各指標重要性賦值均>4分、變異系數均<0.25。因此，一級指標、二級指標的數量和分值評價均無修改。使用層次分析法計算各層級的權重和組合權重，詳見表3。5個一級指標形成一個判斷矩陣，CR值為0.010，二級指標判斷矩陣CR值為0.000～0.003。一致性比率均<0.1，提示結果的科學性較好，各級指標的權重分配合理[15]。

表3 ICU病人早期康復運動安全評估量表函詢結果描述及統計分析

2.3 信效度檢測結果

2.3.1 內容效度

通過第3輪函詢專家對修改后各條目的重要性打分，各條目的CVR值均接近1.0，詳見表3，總表的CVR值平均0.97，表示該量表各條目的代表性很好[16]。

2.3.2 結構效度

量表KMO值為0.616，Bartlett球形檢驗有統計學意義(χ2=699.215,P<0.001)，適合做因子分析。初次因子分析中碎石圖顯示，在因子7之后碎石圖趨于平緩，因此選取6個公因子。限定6個公因子后進行主成分分析和斜交旋轉(Kaiser標準化最優斜交法)分析，6個公因子能解釋67.266%的變異量；18個條目的公共度均>0.2，條目因子載荷均≥0.4，無重復載荷，載荷范圍為0.725～0.892，但是根據公因子將條目分類后無法合理命名，固定5個公因子分析也存在此問題。經過咨詢部分專家和小組討論，認為可以繼續按照原有5個一級指標的維度分類，計算5個維度之間相關系數為0.204～0.778，各維度與總分之間的相關系數為0.666～0.908，詳見表4。

表4 一級指標之間及其與總量表的相關性(r值)

2.3.3 內部一致性信度

共有98名ICU護士使用該量表對98例病人進行了評估。包括綜合ICU 29例，呼吸ICU 12例，神經內科ICU 23例，神經外科ICU 17例，心臟外科ICU 17例。98名護士：男3人，女95人；職稱：主管護師24人、護師35人、護士39人；學歷：本科68人、專科27人，中專3人；年齡(29.42±6.14)歲；評估時間(9.76±4.50)min?？偭勘鞢ronbach′s α系數為0.817，各因子Cronbach′s α系數為0.795～0.826，提示本量表的信度較好[17]。

3 討論

3.1 構建ICU病人早期康復運動安全評估量表的必要性

2018年美國重癥病人臨床實踐指南中提出，要通過各種措施讓ICU病人早期運動起來，促進病人下床，減少住院時間和制動相關并發癥的發生[18]。但有調查顯示：盡管醫務人員認識到早期下床的重要性，但很多醫務人員卻因為擔心跌倒、管道脫落、病情變化等安全問題而不敢和不愿實施[19]，或者只是采取簡單的被動運動及床上運動[20]，導致病人不能達到合理的運動治療劑量要求[21]。安全管理作為病人管理的一項重要組成部分，一些ICU早期康復運動研究雖對某些意外風險有所考慮[22]，但是缺少一個信效度好的安全測評表，不能對每例病人實施全面評估，也就不能依照量化預判值來指導臨床實踐。本研究基于目前重癥病人早期康復運動實施的迫切性和現狀問題，編制了重癥病人早期康復運動的安全評估量表，該量表能區分每例病人運動安全性的高低，提高醫務人員的重視程度，及時提醒醫務人員進行有效的安全防護和干預，對保證重癥病人早期運動的安全具有一定的現實意義。

3.2 ICU病人早期康復運動安全評估量表的可靠性

由于目前國內外尚無ICU病人早期康復運動安全評估專用量表，本量表的初步構建是在查閱分析國內外有關文獻的基礎上，同時對醫務人員和病人的半結構訪談及規范分析后，再結合課題組成員的頭腦風暴討論而成。訪談提綱包含了醫務人員對條目數量及病人對評估時長的期待，利于保證臨床評估依從性。在專家函詢階段，專家選取具有較好的代表性，專業涉及重癥醫療、重癥護理、康復醫學和護理管理，涵蓋江蘇、上海和浙江3個省市的專家，職稱均在副高級及以上。3輪專家函詢中，所有專家積極配合，有效問卷回收率均為100%，并且都能1周內返回，第1輪、第2輪函詢分別有65%和15%的專家提出修改意見，體現了專家對本研究的重視和支持。本研究專家的權威系數為0.885>0.8，說明量表的可信度很好[12]。第2輪函詢一級、二級條目和總條目專家W值均高于第1輪，且P<0.05，說明2輪函詢專家意見集中，協調程度較好[23]。

3.3 ICU病人早期康復運動安全評估量表有較好的科學性

本量表根據專家函詢的分值和建議，嚴格按照選擇“相關”或“非常相關”>80%、平均分數>4分和變異系數<0.25的要求進行條目的增減和修改，最終形成5個一級條目和18個二級條目。通過層次分析法檢測各級條目的一致性均<0.1?？偭勘砑案骶S度的Cronbach′s α系數均>0.8，說明該量表的內部一致性較好。通過專家打分，各條目和總量表的CVR均接近1，說明各條目的代表性較高。結構效度檢驗中盡管初次因子分析提示適合進行降維主成分分析，選取的6個公因子所對應的指標卻不能科學合理命名，固定5個公因子分析后仍然不能。在專家建議和小組討論的基礎上，研究小組保留原有的維度分類，便于臨床護士進行識記和操作。原量表的5個一級指標間、各指標與總量表的相關系數為0.204～0.908，達到條目與條目及條目與總分的相關性分析>0.1和0.3。

4 小結

本研究編制的ICU病人早期康復運動安全評估量表，包括生理因素、治療因素、病理因素、能力因素和支持因素5個一級指標，18個二級指標，具有較好的信效度，可用于ICU病人早期康復運動前的安全程度測評，以期為提高ICU病人早期康復運動的安全性，降低醫務人員實施中的安全顧慮提供一定的幫助。在今后的臨床實踐中，可結合評估者和被評估者的意見和建議不斷修正和完善該量表，提高其信效度和實踐性能。