偏癱肩痛患者肩胛骨上旋功能的X 線量化評定

鄧思敏，陳偉杰，陸宇瑤，張蒙蒙，郭現輝

（中山大學附屬東華醫院康復醫學科，廣東東莞 523000）

偏癱肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP）是腦卒中后患者常見的并發癥[1]。 HSP 的病因主要包括中樞性（中樞性腦卒中后疼痛）、區域性(慢性區域性疼痛綜合征或反射性交感神經營養不良)和局部機械性疼痛三大方面[2]。HSP 可導致肩關節控制和功能失衡，影響患者的功能恢復和生活質量，同時，肩關節主被動活動的減少又增加了HSP 的風險[3-4]。 因此，改善和維持肩關節功能和活動范圍能有效防治HSP。肩胛骨是肩關節的重要組成部分，按照肩肱節律，肩胛骨上旋約60°時才能完成肩關節180°外展[5]。 HSP 患者多存在肩周肌力及張力異常，導致肩胛骨可能出現運動障礙，特別是上旋功能。 肩胛骨和肱骨的相對運動是維持肩關節穩定的關鍵，在肩關節外展時，關節窩不能充分上抬，盂肱下韌帶被動牽伸，導致肱骨撞擊喙肩韌帶，可能造成肩峰撞擊綜合征和肩袖損傷，引起活動受限等表現[6-8]。 通過評定肩胛骨的上旋功能可了解HSP 患者的肩關節運動功能， 但目前臨床上針對肩胛骨的評定多采用視觸診，不能準確地評定肩胛骨上旋功能。Endo 等[9]采用X 線評定慢性肩峰撞擊綜合征患者的肩胛骨旋轉運動中發現肩胛骨上旋角度(scapular upward rotation angle, SURA)，即肩胛岡線與水平線的夾角，可量化肩胛骨的上旋運動。基于此，該研究旨在通過X 線評定HSP 患者的SURA， 為HSP患者肩關節運動功能提供簡單而準確的評定方法，從而指導康復治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1—11 月在中山大學附屬東華醫院康復醫學科進行康復治療的54 例HSP 患者。 以患者健側為對照組（n=54），以患者患側為研究組（n=54）。男性30 例，女性24 例；平均年齡（54.11±9.51）歲；平均身高（168.22±10.04）cm；平均體重（68.06±9.88）kg；平均病程（3.51±1.04）月。 患者或家屬簽署知情同意書，該研究方案獲得了東華醫院臨床研究倫理委員會的批準(2018DHLL002)。

1.2 入選標準

（1）納入標準：①符合腦卒中的診斷標準[10]，均行CT/MRI 檢查確診為腦出血或腦梗死； ②單側肢體偏癱，患側肢體肌力3 級且肩關節可外展90°；③生命體征平穩，無認知功能障礙，能站立配合X 線評定；④年齡在20～80 歲；⑤病程在6 個月以內。

（2）排除標準：①雙側肩關節功能障礙的患者；②有肩胛骨骨折、腫瘤、脊柱側彎等病史的患者；③1年內有肩關節脫位或肩部手術史者。

1.3 方法

1.3.1 肩胛骨上旋功能的X 線量化評定

使用柯達DR7500 數字放射成像系統[Carestream Health,Inc，型號：7500-0582，國食藥監械(進)字2006第3301155 號(更)]拍攝X 線，患者站于影像接收板前，胸部貼于成像板，背向X 線球館探頭，指導患者肩胛平面外展45°和90°。 選取并標記雙側肩胛下角連線的中點，如存在雙側肩胛下角不對稱，則選較低側連線中點，作為射線投射中心，影像接收板與X 線探頭的距離設定為1.8 米。 首先拍攝肩胛平面外展45°的X 線片，后拍攝肩胛平面外展90°的X 線片，所有X 線攝片均由同一名技師完成。

1.3.2 X 線參數的定義和標記

參考Endo 等[9]和Chen 等[11]的研究，將肩胛岡上緣與肩鎖關節的交點定義為外點（圖1，A），將肩胛岡上緣的內側端定義為內點（圖1，B）。通過這些肩胛岡內外點的線被定義為肩胛岡線。 SURA 為肩胛岡線與水平線的夾角。

圖1 A 為外點，B 為內點，AB 兩點間的連線為肩胛岡線，AB 兩點間連線與水平線的夾角，即SURA。

1.3.3 SURA 的測量

X 線以DICOM 格式存儲于PACS 系統。 測量時圖像放大四倍，先測量左側，再測量右側，每側測量3次，由兩名康復醫學科醫生分別測量，取平均值。通過標記點測量出SURA 的具體數值。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料如不同評定體位下SURA 的測量值用 （±s）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，兩組（健患側）間SURA 測量值的差異采用獨立樣本t檢驗； 計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組SURA 在肩胛平面外展45°時比較（圖2，①）

研究組的SURA 為 （24.31±2.97）°， 對照組為（25.39±3.02）°，兩組在肩關節外展45°時SURA 均有增加，但差異無統計學意義（P>0.05）。 見表1。

2.2 兩組SURA 在肩胛平面外展90°時比較（圖2，②）

圖2 ①為HSP 患者肩關節在肩胛平面外展45°的SURA，②為HSP 患者肩關節在肩胛平面外展90°的SURA，●表示為患側。

研究組的SURA 為（36.61±1.52）°，對照組為（40.61±1.97）°，研究組的SURA 明顯小于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 兩組在不同肩胛平面外展時SURA 值的比較[（±s），°]

表1 兩組在不同肩胛平面外展時SURA 值的比較[（±s），°]

注：與同組外展45°時SURA 相比，*P＜0.05

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3 討 論

該文通過X 線測量HSP 患者在肩胛平面外展時肩胛骨的上旋角度來量化評定肩關節運動功能。選取肩關節在肩胛平面外展45°和90°兩個評定體位，研究假設SURA 隨肩關節外展的角度增加而增加，但HSP 患者偏癱側的SURA 顯著小于健側。該研究結果證實了這一假設， 在肩關節外展45°時兩側SURA 均增加，兩側比較差異無統計學意義，但當患者肩關節外展90°時患側的SURA 明顯小于健側。 結果說明HSP 患者已開始出現肩胛骨上旋異常，在肩胛平面外展90°時測量SURA 可用于HSP 患者的肩關節運動功能評定，進一步指導康復治療。

該研究參考Endo 等[9]和Chen 等[11]的研究，引入肩胛岡線評估肩胛骨旋轉。在肩外展時肩胛岡線可以測量肩胛骨上旋角度， 代表肩胛骨的軸向旋轉傾斜角。在X 線評定中，選取的體位為肩胛平面外展，可更好地包繞雙側肩胛骨，采用患者的健側為對照組，可以排除其他因素的影響。

在肩胛平面外展45°時，HSP 患者雙側SURA 均增加，但兩者比較差異無統計學意義，該研究結果與Hardwick 等[6]一致。 按照肩肱節律，在肩關節外展45°時肩胛骨活動度較小， 主要隨胸鎖關節和肩鎖關節的抬高，出現肩胛岡與鎖骨間的夾角增大。另一方面，肩胛骨的上旋有助于穩定盂-肱關節，維持關節間隙，避免肩外展時出現肩峰撞擊綜合征和肩袖損傷[12]。

在肩胛平面外展90°時，HSP 患者患側的SURA明顯低于健側，該研究與Ratanapinunchai 等[5]一致。這一結果說明HSP 患者出現的肩關節周圍肌肉群的肌力和張力異常，影響了肩胛骨的運動模式，出現肩胛骨動力障礙。Stefko 等[7]發現在肩關節外展90°時盂肱下韌帶張力最大。 在HSP 患者中外展90°時患側SURA 減小可能導致盂肱下韌帶過度伸展，隨著疾病進展可能出現肩關節疼痛、關節不穩或半脫位，加速病程進展，影響康復治療效果。

Lindgren 等[13]研究發現肩關節主被動外展活動范圍減少是HSP 的危險因素。 在腦卒中患者的康復訓練中改善或維持肩關節主被動外展活動范圍至關重要，尤其是已經出現HSP 的腦卒中患者。 如在肩關節外展活動范圍中SURA 減小會導致肩肱節律異常，增加肩周疼痛和損傷的風險。目前腦卒中后偏癱患者的手法治療方法大多忽略了肩胛骨的運動[14]。 因此在肩關節主被動外展活動度訓練過程中，臨床康復醫生及治療師需重視患者的SURA。 通過量化評定SURA可有效指導患者康復訓練，在康復治療過程中，根據SURA 值進行相應的治療，以患者維持肩關節的穩定及其肩周軟組織的平衡，避免損傷肩周軟組織的完整性，從而降低HSP 的發病率。該研究使用簡單的X 線方法來評定測量SURA， 與復雜的電磁跟蹤系統相比，該方法更加簡單有效[15]。

綜上所述，在臨床實踐中建議對HSP 患者進行X線評定，測量肩胛平面外展90°時的SURA 值，量化評定肩關節運動功能，以更好地指導臨床康復治療。