早期系統康復訓練對肱骨近端骨折內固定術后患者肩關節功能恢復的影響

宋煥富，鄭宏鼎

（1.棗莊市嶧城區峨山鎮中心衛生院，山東棗莊 277300；2.濟寧市中醫院骨傷科，山東濟寧 272000）

肱骨上端與肩胛骨形成肩關節，下端與橈骨和尺骨形成肘關節，其解剖結構及生理功能特殊，容易發生骨折， 且常發生于肱骨外科頸1～2 cm 以上至肱骨頭關節面之間部位[1]。 肱骨近端骨折會造成肱二頭肌肌腱粘連，引起肩關節活動受限，導致患者肩關節功能不斷下降，影響生活質量。 臨床上針對該病常選擇接骨板固定或關節置換等治療，但無論采取何種治療方式，康復鍛煉在整個康復過程中均尤為重要[2]。由于目前國內早期系統康復訓練尚未形成統一標準，加上部分患者受疼痛等影響， 易錯過康復鍛煉的最佳時機，導致康復效果不佳[3]。 為此，該研究選取該院2019年6 月—2020 年8 月收治的78 例肱骨近端骨折內固定術后患者為對象，探討早期系統康復訓練對患者術后肩關節功能恢復的影響。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的78 例肱骨近端骨折患者為研究對象。 納入標準：（1）均經臨床癥狀、影像學檢查確診為肱骨近端骨折；（2）單側骨折；（3）行內固定術治療；（4）認知功能、精神狀態正常。排除標準：（1）嚴重粉碎性骨折，肱骨頭壓縮面積＞40%；（2）伴有嚴重內科合并癥；（3）既往有嚴重肩周疾病或中樞神經系統疾病。該研究經醫學倫理委員會批準，且患者及家屬均簽訂知情同意協議書。按照隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組，各39 例。對照組男22 例，女17 例；年齡37～75 歲，平均年齡（56.79±4.54）歲；骨折Neer 分型：二部分骨折18 例，三部分骨折16 例，四部分骨折5例。 觀察組男24 例，女15 例；年齡34～73 歲，平均年齡（57.28±5.23）歲；骨折Neer 分型：二部分骨折15例，三部分骨折18 例，四部分骨折6 例。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均在C 臂X 線監視下行骨折復位內固定術治療。

對照組術后采用常規護理。（1）健康宣教?？祻陀柧氶_始前， 醫護人員予以患者及家屬康復知識宣教，告知其康復方案以關節活動、肌力、生活技能訓練為主。 （2）康復護理。 患者術后采取平臥或半臥位，行關節制動，護士遵醫囑協助患者進行被動活動；出院前根據患者意愿給予其鍛煉指導，患者也可自主進行肩關節功能訓練。

觀察組術后在對照組基礎上采用早期系統康復訓練。 由康復醫師、骨科醫師根據患者骨折類型及體質情況參與制定術后早期個體化系統康復訓練方案，具體康復訓練內容包括：（1）術后1～3 d。 對患者患側肩關節、肘關節制動，拔除引流管，采用生理鹽水冰袋冷敷及壓迫肩關節，指導患者進行手指、腕關節活動，5～10 min/次，2～3 次/d。（2）術后4～7 d。指導患者繼續進行手指、腕關節活動，在護理人員幫助下進行肘肩、肘關節的小范圍運動， 增加上肢主動的肱二頭肌、肱三頭肌等長收縮運動，15 min/次，3 次/d。（3）術后第2周。 增加肩關節牽拉和屈伸訓練，患者可進行肩肘關節的自主運動，10～20 min/次，2 次/d。 （4）術后3～4周。加大上肢活動范圍，指導患者進行聳肩、臂前舉、臂外展訓練，10～20 min/次，2 次/d；同時指導患者進行洗漱、吃飯等日常生活能力訓練，但注意上臂不可旋轉。（5）術后5～8 周。 指導患者進行患肢前屈、后伸、立位上舉、內外旋等大范圍的被動和主動運動，使活動度達到正常范圍，20～30 min/次，2 次/d。 （6） 術后9～12周。 指導患者進行力量訓練，在骨折完全愈合的情況下，增加負重練習、抗阻練習，30 min/次，3 次/d。 患者在術后康復期間需定期至該院復診，復查X 線，根據骨痂生長情況調整訓練計劃。

兩組均持續干預3 個月。

1.3 觀察指標

（1）肩關節功能：分別于干預前后采用美國加利福尼亞大學洛杉磯分校肩關節評分系統（University of California at Los Angeles shoulder scores，UCLA）進行評價，包含疼痛（1～10 分）、功能（1～10 分）、向前側屈曲活動（0～5 分）、前屈曲力量（0～5 分）、病人滿意度（0～5 分）5 個維度，評分越高越好[4]。 （2）生活質量：分別于干預前后采用健康調查簡表 （the MOS item short from health survey，SF-36）進行評估，包含總體健康、心理健康、生命活力、生理職能、軀體疼痛、軀體功能、情感職能、社會功能8 個維度，總分0～100 分，評分越高表示生活質量越高[5]。 （3）并發癥發生率：主要并發癥包括愈合畸形、內固定松動、肱骨頭壞死等。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組干預前后肩關節功能比較

干預前，兩組UCLA 各維度評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組UCLA 評分中疼痛、功能、向前側屈曲活動、前屈曲力量、病人滿意度評分均高于同組干預前，且觀察組UCLA 各維度評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組UCLA 評分比較[（±s），分]

表1 兩組UCLA 評分比較[（±s），分]

注：與各組干預前比較，*P＜0.05

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2.2 兩組干預前后生活質量比較

干預前，兩組SF-36 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組SF-36 評分均高于干預前，且觀察組SF-36 評分高于對照組， 組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組干預前后SF-36 評分比較[（±s），分]

表2 兩組干預前后SF-36 評分比較[（±s），分]

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2.3 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

3 討 論

肱骨近端骨折是臨床常見的一種骨折類型，根據是否存在移位骨折，治療方式可分為保守治療與手術治療，可促進骨折愈合及肩關節功能恢復，改善患者生活質量。對于移位骨折，臨床多選擇內固定術治療，但由于該類骨折的骨折塊較多，骨折線不規則，骨折復位及內固定治療較為困難，并會影響術后早期康復訓練的開展[6]。有研究表明，手術是確保肩關節功能恢復的關鍵，而術后早期系統的康復訓練能夠避免長時間固定導致的關節粘連、活動受限等問題[7]。

以往臨床針對行肱骨近端骨折內固定術的患者，為保證內固定的穩定性，術后早期一般不建議患者進行功能鍛煉，因而肱骨頭壞死率較高，關節功能恢復效果欠佳。 同時，術后不正確的康復訓練可導致骨折愈合延遲或不愈合，甚至造成內固定物斷裂，增加患者痛苦[8]。 損傷后局部腫脹、疼痛是外傷后的炎癥反應，可造成肌肉痙攣，影響局部靜脈回流，而術后制動會加重肩關節活動受限程度[9]。 早期系統康復訓練能夠改善局部血液循環， 有利于血腫及滲出液的吸收，促進靜脈回流，預防關節周圍軟組織粘連，最大限度改善肩關節功能?？祻歪t師和骨科醫師根據患者骨折類型和體質情況制定術后早期個體化系統康復訓練方案，訓練過程中嚴格控制患者的運動量，訓練強度由輕到重，如術后2 周內以協助患者運動為主，增加手部、 前臂關節活動度以及肩關節小范圍的活動，既能改善血液循環，減輕疼痛，又可避免傷口撕裂的發生，提高患者配合度。 術后3～8 周以上肢主動活動為主，能夠增加肩關節活動度，提高前臂活動范圍，同時避免內固定松動等并發癥發生。術后9～12 周增加抗阻和負重訓練，可提高上肢肌力，促進關節功能恢復[10]。該研究結果顯示，干預后，兩組UCLA 評分中疼痛、功能、向前側屈曲活動、前屈曲力量、病人滿意度評分及SF-36 評分均高于干預前，且觀察組上述評分均高于對照組（P＜0.05），證明早期系統康復訓練能夠有效促進肱骨近端骨折內固定術后患者肩關節功能恢復，并提高其生活質量。 觀察組并發癥發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），這可能與該研究選取的病例數較少有關， 在今后的研究中應增加樣本量，并延長觀察隨訪時間，以進一步探討早期系統康復訓練對肱骨近端內固定術后患者遠期康復效果及并發癥的影響。

綜上所述，早期系統康復訓練能夠改善肱骨近端骨折內固定術后患者肩關節功能， 提高其生活質量，值得臨床應用。