不穩(wěn)定型心絞痛患者介入治療后應(yīng)用心臟康復(fù)訓(xùn)練的效果觀察

倪全玲，王海艷

（1.煙臺(tái)市萊陽(yáng)中心醫(yī)院介入科，山東萊陽(yáng) 265200；2.煙臺(tái)市萊陽(yáng)中心醫(yī)院泌尿外科，山東萊陽(yáng) 265200）

不穩(wěn)定型心絞痛是處于急性心肌梗死與勞累穩(wěn)定型心絞痛和猝死之間的一種疾病，常見(jiàn)的誘發(fā)因素為情緒激動(dòng)、勞累、急性循環(huán)衰竭等，患者主要表現(xiàn)為前胸壓榨性、陣發(fā)性疼痛，具有瀕死感，疾病進(jìn)展快且發(fā)展迅速，具有較高的發(fā)病率及死亡率[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療能夠有效改善患者心肌細(xì)胞的血流灌注，解決了因血管腔狹窄導(dǎo)致的心肌缺血、 缺氧癥狀，但介入治療僅僅解決了血管狹窄造成的心肌缺血癥狀，并未針對(duì)病因進(jìn)行治療，因此還需配合藥物治療及護(hù)理干預(yù)等，以消除造成血管狹窄的危險(xiǎn)因素。 目前臨床多采用常規(guī)護(hù)理輔助治療，但相關(guān)護(hù)理操作相對(duì)簡(jiǎn)單，缺乏全面性和針對(duì)性，加之部分患者配合度欠佳，易對(duì)后續(xù)康復(fù)及生活質(zhì)量造成影響[2]。 心臟康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可減緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的速度，降低患者機(jī)體血液黏稠度，改善心、腦等重要臟器周圍血管的血流動(dòng)力學(xué)， 加快機(jī)體血液循環(huán)，提高心肌的供氧能力，起到干預(yù)及預(yù)防的作用[3]。該研究選取該院2019 年3 月—2020 年8 月收治的110 例不穩(wěn)定型心絞痛行介入治療患者為對(duì)象，探討心臟康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的110 例不穩(wěn)定型心絞痛行介入治療患者為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)心血管病預(yù)防指南》[4]中關(guān)于不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡45～75 歲者；能配合完成臨床相關(guān)檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有心源性休克、心肌梗死、心力衰竭等病史及嚴(yán)重腎功能損傷者；合并其他慢性疾病、血液系統(tǒng)疾病者；有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；伴有惡性腫瘤以及精神疾病者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組55 例。 對(duì)照組中男患者29 例，女患者26 例；年齡46～74 歲，平均（56.45±7.26）歲；病程2～10年，平均（5.69±2.14）年；體質(zhì)量指數(shù)18～39 kg/m2，平均（25.24±3.15）kg/m2。觀察組中男患者27 例，女患者28例；年齡47～75 歲，平均（56.78±7.42）歲；病程2～9 年，平均（5.54±2.12）年；體質(zhì)量指數(shù)17～38 kg/m2，平均（24.96±3.06）kg/m2。 觀察組與對(duì)照組患者的各項(xiàng)一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)實(shí)施該研究，所有患者及其家屬均對(duì)研究知情同意并簽訂相關(guān)文件。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理。密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，定時(shí)對(duì)病房進(jìn)行巡查；為患者闡述該病的發(fā)病機(jī)制、臨床特征等相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)其日常生活；指導(dǎo)其適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及預(yù)防并發(fā)癥等。

觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用心臟康復(fù)訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下：（1）訓(xùn)練項(xiàng)目及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：訓(xùn)練項(xiàng)目包括健美操、步行、腳踏單車、瑜伽等有氧運(yùn)動(dòng)；訓(xùn)練前，護(hù)理人員應(yīng)先采用平板試驗(yàn)及自我感知運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度量表（Borg 量表）評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、自覺(jué)疲勞程度、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及危險(xiǎn)分級(jí)，并結(jié)合患者的心率、年齡、受體阻斷藥、缺血閾值等具體情況，設(shè)定靶心率在正常范圍（60%～80%），設(shè)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在14～15 級(jí)，循序漸進(jìn)增加。（2）第一階段訓(xùn)練：在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后的2 周內(nèi)，由護(hù)理人員或家屬協(xié)助患者在床邊進(jìn)行勻速緩慢行走，初始訓(xùn)練宜低強(qiáng)度，后可根據(jù)患者耐受程度適當(dāng)增加康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度及時(shí)長(zhǎng)，待患者有獨(dú)立步行能力時(shí)，可督促其獨(dú)立在室內(nèi)行走，每天1～2 次，每次20 min 以上。 （3）第二階段訓(xùn)練：在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后的2～4 周，再次對(duì)患者的自覺(jué)疲勞程度進(jìn)行評(píng)估，若運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估的結(jié)果＜14 級(jí)，可鼓勵(lì)其在室內(nèi)進(jìn)行小幅度肢體活動(dòng)或在室內(nèi)以正常速度行走，也可指導(dǎo)患者進(jìn)行上下樓梯鍛煉， 每次15 min 以內(nèi)。（4）第三階段訓(xùn)練：在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后的4～6 周，可督促患者進(jìn)行室外有氧運(yùn)動(dòng)，并根據(jù)患者具體情況，進(jìn)行健美操、步行、太極拳、瑜伽等高強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練，每次30 min 以內(nèi)。 護(hù)理人員應(yīng)在運(yùn)動(dòng)前指導(dǎo)患者熱身10 min，運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行10 min 的放松運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血壓及心功能，提升康復(fù)訓(xùn)練的安全性。

兩組患者均連續(xù)護(hù)理3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者護(hù)理前（即術(shù)前）、護(hù)理后的心功能。采用全自動(dòng)彩色多普勒超聲儀檢測(cè)兩組患者的左室舒張末期內(nèi)徑 （left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），采用6 分鐘步行試驗(yàn)（6 minute walking test, 6MWT）評(píng)估兩組患者的美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association, NYHA）心功能分級(jí)，共分為1～4 級(jí)，等級(jí)越低代表心功能越好。 （2）比較兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量。采用西雅圖心絞痛量表（Seattle angina questionnaire, SAQ）[5]進(jìn)行評(píng)估，包括心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、軀體活動(dòng)受限程度、疾病認(rèn)知程度、治療滿意程度5 個(gè)維度，每項(xiàng)分值均為100 分， 分?jǐn)?shù)越高代表患者的生活質(zhì)量越好。（3）比較兩組患者護(hù)理期間的不良事件發(fā)生率，包括心肌梗死、心源性休克、靶血管重建等。 （4）比較兩組患者護(hù)理后的再住院情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)數(shù)資料，如性別、不良事件發(fā)生率等以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料，如年齡、體質(zhì)量指數(shù)、各項(xiàng)心功能指標(biāo)等以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者心功能比較

護(hù)理前，兩組的LVEDd、LVEF、NYHA 心功能分組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與護(hù)理前比較，兩組患者護(hù)理后的LVEF 均升高，且觀察組高于對(duì)照組；LVEDd 均縮短，NYHA 心功能分級(jí)均降低， 且觀察組LVEDd 短于對(duì)照組，NYHA 心功能分組低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后心功能比較(±s)

表1 兩組患者護(hù)理前后心功能比較(±s)

注：與該組護(hù)理前比較，*P＜0.05

?

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組的心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、軀體活動(dòng)受限程度、疾病認(rèn)知程度、治療滿意程度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與護(hù)理前比較，護(hù)理后兩組患者的各項(xiàng)評(píng)分均升高，且觀察組評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后SAQ 評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組患者護(hù)理前后SAQ 評(píng)分比較[（±s），分]

注：與該組護(hù)理前比較，*P＜0.05

?

2.3 兩組患者不良事件比較

護(hù)理期間， 觀察組患者的不良事件發(fā)生率為9.01%，低于對(duì)照組的24.64%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理期間不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組患者再住院率比較

護(hù)理后， 觀察組患者的再住院率為10.91%（6/55），低于對(duì)照組的27.27%（15/55），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.767，P=0.029）。

3 討 論

不穩(wěn)定型心絞痛屬于急性冠脈綜合征，是指穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)進(jìn)一步發(fā)展尚未達(dá)到接近于急性心肌梗死的狀態(tài)，其病理為冠脈血管內(nèi)皮損傷，脂質(zhì)依附在損傷處形成斑塊，致使血管腔狹窄、痙攣，甚至閉塞，造成心肌暫時(shí)、急劇的缺血、缺氧，引發(fā)心肌病變，導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸部不適或劇烈胸痛，危害性較大，一旦確診，需及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療，以免病情惡化，造成患者死亡[6]。 目前臨床上采用的常規(guī)護(hù)理主要包括監(jiān)測(cè)生命體征、適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練、遵醫(yī)囑給藥、指導(dǎo)日常生活、預(yù)防并發(fā)癥處理等，雖能有效緩解患者急性期的臨床癥狀，對(duì)疾病的康復(fù)起到一定的輔助作用，但并不能滿足患者的各項(xiàng)需求， 且易忽略患者的身心變化，缺乏針對(duì)性，不能為患者提供全面有效的護(hù)理措施，整體護(hù)理效果欠佳[7]。

心臟康復(fù)訓(xùn)練是一種具有針對(duì)性的綜合護(hù)理措施，旨在提高患者的自我管理及二級(jí)預(yù)防能力。 護(hù)理人員通過(guò)對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、自覺(jué)疲勞程度等進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)其病情程度選取運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適宜的訓(xùn)練項(xiàng)目，督促患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)鍛煉，進(jìn)而調(diào)節(jié)其神經(jīng)系統(tǒng)，改善精神狀態(tài)，減少因情緒波動(dòng)對(duì)患者心、腦血管系統(tǒng)造成的影響[8]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療可通過(guò)心導(dǎo)管技術(shù)在短時(shí)間內(nèi)快速疏通狹窄或者閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，能夠有效緩解患者由于血管腔狹窄而導(dǎo)致的心絞痛，但經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈治療容易造成患者血管損傷，術(shù)后往往需要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，因此開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者的病情恢復(fù)具有重要的意義。心臟康復(fù)訓(xùn)練能夠平衡患者每日機(jī)體能量供給，從而降低血脂，減輕體質(zhì)量，減少冠脈血管內(nèi)脂質(zhì)斑塊的形成。護(hù)理人員通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行健康教育， 可規(guī)避日常生活中導(dǎo)致心血管疾病的危險(xiǎn)因素，如暴飲暴食、吸煙、飲酒等，進(jìn)一步加深患者對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的認(rèn)識(shí)，提高其防范意識(shí)，糾正不良行為習(xí)慣，減少心血管不良事件的發(fā)生，從而提升自我管理能力，改善生活質(zhì)量，促進(jìn)病情恢復(fù)[9]。 該研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組患者的心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、軀體活動(dòng)受限程度、疾病認(rèn)知程度、治療滿意程度評(píng)分均高于對(duì)照組，護(hù)理期間觀察組患者的不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，護(hù)理后觀察組患者再住院率低于對(duì)照組，提示不穩(wěn)定型心絞痛患者介入治療后采用心臟康復(fù)訓(xùn)練能有效提高其生活質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生，降低再住院率，促進(jìn)病情恢復(fù)，與巫穎等[10]的研究結(jié)果一致。

LVEDd 作為衡量心臟功能的重要指標(biāo)， 其正常范圍是35～50 mm， 水平升高提示患者可能存在心功能受損等情況；LVEF 是指搏出量占心室舒張期容積的百分比， 當(dāng)左心功能失代償時(shí)LVEF 可顯著降低，提示左心功能受損， 嚴(yán)重者可導(dǎo)致心衰的發(fā)生；NYHA 是臨床上用來(lái)評(píng)估患者心功能受損程度的常用指標(biāo)，對(duì)患者勞動(dòng)能力的評(píng)定、治療措施的選擇及預(yù)后判斷等有重要意義，其等級(jí)越高病情越嚴(yán)重。 在心臟康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，護(hù)理人員通過(guò)協(xié)助患者進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練，能有效加快冠脈血管內(nèi)的血流速度，利于溶解冠脈內(nèi)的粥樣硬化斑塊，且適量運(yùn)動(dòng)能夠改變患者冠脈的功能及結(jié)構(gòu)，增大血管腔的橫切面積，輸送大量氧分子到心肌細(xì)胞，增加心內(nèi)膜血流量，從而調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)血液循環(huán)，改善心肌缺氧、缺血狀態(tài)，減少對(duì)心臟的損害。 心臟康復(fù)訓(xùn)練還能修復(fù)及再生血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善血管內(nèi)皮的結(jié)構(gòu)和功能，減少血脂的沉積，緩解患者的臨床癥狀，促進(jìn)心功能恢復(fù)，進(jìn)而改善預(yù)后[11]。該研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組患者的LVEF 高于對(duì)照組，LVEDd 短于對(duì)照組，NYHA 心功能分級(jí)低于對(duì)照組，提示不穩(wěn)定型心絞痛患者介入治療后采用心臟康復(fù)訓(xùn)練能有效改善其心功能， 促進(jìn)病情恢復(fù)，與盧耀軍[12]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，不穩(wěn)定型心絞痛介入治療后患者采用心臟康復(fù)訓(xùn)練，能有效促進(jìn)其心功能恢復(fù)，減少不良事件的發(fā)生，降低再住院率，同時(shí)可提高生活質(zhì)量，促進(jìn)病情恢復(fù)。