2014—2019年合肥市MTB/HIV雙重感染防治情況分析

曹紅 鄧曉嵐 錢冰 張潔瑩 陳偉

結核病與艾滋病(acquired immune deficiency syndrome, AIDS)是威脅全球公共衛生安全的兩種重要的傳染病。HIV檢測陰性而感染結核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis, MTB)者一生患結核病的概率為10%， HIV陽性患者結核病的發生率為50%左右[1]。有研究報道，全球HIV/AIDS患者中大約有30%感染了MTB，結核病是AIDS患者最常見的機會性感染性疾病，已成為AIDS患者死亡的主要原因[2]。我國是結核病疫情高負擔國家，同時也是結核病并發AIDS高負擔國家，2019年我國HIV/AIDS 患者中結核病檢出率為0.8%，結核病患者HIV抗體陽性檢出率為1.08%，雙向篩查共發現MTB感染/AIDS患者10 920例[3]。由此可見，主動進行雙向篩查有利于及早發現和治療MTB/HIV雙重感染患者，對于減少MTB在人群中傳播，降低MTB/HIV雙重感染患者死亡率意義重大[4]。筆者通過對2014—2019年合肥市MTB/HIV雙重感染患者檢出率進行分析，了解MTB/HIV雙重感染的流行趨勢，為更好地控制MTB/HIV雙重感染、科學管理感染者提供依據。

資料和方法

一、資料來源

以2014年1月1日至2019年12月31日合肥市各區(縣)疾病預防控制中心艾滋病防治科(簡稱“疾控中心艾防科”)登記并能隨訪到的HIV/AIDS患者和結核病定點醫院登記的結核病患者為研究對象。合肥市有7家結核病定點醫院，分別為安徽省胸科醫院(省級結核病定點醫院)、合肥市傳染病醫院(市轄區結核病定點醫院)、長豐縣楊廟衛生院、肥東縣人民醫院、肥西縣人民醫院、廬江縣人民醫院和安徽醫科大學附屬巢湖醫院。其中合肥市傳染病醫院和廬江縣人民醫院同時承擔市轄區和廬江縣HIV/AIDS患者隨訪治療工作。長豐縣、肥東縣、肥西縣和巢湖市的HIV/AIDS患者由當地疾控中心艾防科隨訪治療。本研究數據來源于合肥市MTB/HIV雙重感染防治年報、《結核病信息管理系統》、日常監測記錄、艾滋病患者和結核病患者病案核查記錄等相關資料。

二、研究方法

1.HIV/AIDS患者結核病篩查：疾控中心艾防科對HIV/AIDS患者進行隨訪，詢問是否有結核病可疑癥狀，并囑其前往當地結核病定點醫院進行胸部X線攝片(簡稱“胸片”)檢查。對2014—2019年2084例新檢出HIV/AIDS患者進行了結核病篩查，既往HIV/AIDS患者進行結核病篩查累計8326例次。對胸片顯示有疑似結核病變的HIV/AIDS患者，進行痰抗酸桿菌涂片和痰分枝桿菌培養檢查，并結合病史、臨床表現、結核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮膚試驗等檢查結果進行判定，對確診為結核病的HIV/AIDS患者按照《中國結核病防治規范實施工作指南(2008年版)》[5]要求進行登記、抗結核治療和管理。

2.結核病患者AIDS篩查：結核病定點醫院對就診的患者詢問病史，在患者知情同意的前提下對其進行HIV抗體檢測。2014—2019年登記的18 146例結核病患者進行了HIV抗體檢測，HIV初篩陽性標本送合肥市疾控中心HIV確認實驗室進行確認，確認陽性的患者轉診到患者所在地疾控中心艾防科。

三、相關定義

1.新檢出HIV抗體陽性患者：指本年度疾控中心艾防科通過檢測發現的HIV抗體陽性患者，不包括結核病定點醫院在結核病患者中新檢出的HIV抗體陽性患者。

2.既往HIV抗體陽性患者：指截至上一年年底本轄區累計登記報告的HIV/AIDS患者。

3.胸片檢查率和HIV抗體檢測率：胸片檢查率(%)=“HIV/AIDS”患者胸片檢查例數/“HIV/AIDS”患者例數×100%；HIV抗體檢測率(%)=結核病患者HIV抗體檢測例數/結核病患者例數×100%。

四、統計學處理

結 果

一、 HIV/AIDS患者結核病篩查情況

2014—2019年新檢出2137例HIV/AIDS患者，2084例進行了結核病篩查，篩查率為97.52%，檢出結核病患者24例，檢出率為1.15%；既往HIV/AIDS患者進行結核病篩查累計8326例次，檢出結核病患者37例。2014—2019年既往HIV/AIDS患者結核病篩查率均高于新檢出HIV/AIDS患者結核病篩查率，其中2014—2016年以及2018—2019年各年既往HIV/AIDS患者結核病篩查率與新檢出HIV/AIDS患者結核病篩查率比較差異均有統計學意義(P值均<0.05)，但2017年差異無統計學意義(P>0.05)。2017年和2019年既往HIV/AIDS患者結核病檢出率均低于新檢出HIV/AIDS患者結核病檢出率，差異均有統計學意義(P值均<0.05)，2014—2016年及2018年各年既往HIV/AIDS患者結核病檢出率與新檢出HIV/AIDS患者結核病檢出率比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 2014—2019年合肥市新檢出HIV抗體陽性和既往HIV抗體陽性患者結核病篩查情況

二、結核病患者HIV抗體檢測情況

表2 2014—2019年合肥市結核病患者中HIV抗體檢測情況

三、MTB/HIV雙重感染患者登記治療情況

2014—2019年共發現25 635例結核病患者，其中73例為MTB/HIV雙重感染患者，MTB/HIV雙重感染患者占結核病患者構成比為0.28%。《結核病信息管理系統》登記治療結核病患者25 624例，其中62例為MTB/HIV雙重感染患者，另外11例 MTB/HIV雙重感染患者未在《結核病信息管理系統》中登記，MTB/HIV雙重感染患者《結核病信息管理系統》登記率為84.93%。登記抗結核治療MTB/HIV雙重感染患者62例，成功治療58例，成功治療率為93.55%(表3)。

表3 2014—2019年合肥市MTB/HIV雙重感染患者登記抗結核治療情況

四、合肥市轄區及各縣MTB/HIV雙向篩查情況

合肥市轄區及各縣對報告存活的HIV/AIDS患者進行結核病篩查，2014—2019年累計篩查HIV/AIDS患者10 410例次，合肥市轄區、長豐縣、肥東縣、肥西縣、廬江縣和巢湖市的HIV/AIDS患者結核病篩查率分別為99.89%(6377/6384)、100.00%(967/967)、98.02%(841/858)、99.72%(721/723)、94.50%(687/727)、99.15%(817/824)，地區間HIV/AIDS患者結核病篩查率差異有統計學意義(χ2=303.967，P=0.000)，長豐縣HIV/AIDS患者結核病篩查率最高，廬江縣HIV/AIDS患者結核病篩查率最低。2014—2019年共有18 146 例結核病患者開展了HIV抗體檢測，合肥市轄區、長豐縣、肥東縣、肥西縣、廬江縣和巢湖市結核病患者HIV抗體檢測率分別為92.69%(9189/9914)、74.06%(2067/2791)、62.57%(2120/3388)、48.82%(1242/2544)、45.66%(1878/4113)、57.41%(1650/2874)，地區間結核病患者HIV抗體檢測率差異有統計學意義(χ2=4525.327，P=0.000)，合肥市轄區結核病患者HIV抗體檢測率最高，廬江縣HIV抗體檢測率最低。

討 論

WHO發布的《2020年全球結核病報告》估算全球結核病潛伏感染人群接近20億，2019年全球新發結核病患者約996萬例，近幾年基本維持在同一水平，其中MTB/HIV雙重感染患者占新發結核病患者的8.2%[6]，我國2019年MTB/HIV雙重感染患者占新發結核病患者的1.48%[3]。本研究顯示，合肥市MTB/HIV雙重感染患者占新發結核病患者的0.28%，遠低于全球及全國水平，提示合肥市部分MTB/HIV雙重感染患者可能未被及時發現。

結核病是HIV/AIDS患者最常見的機會性感染，李婷等[7]報道的四川省布拖縣HIV/AIDS患者中確診肺結核達到19.10%。 HIV/AIDS患者感染MTB比發生其他機會性感染的風險相對高一些，死亡率也更高[2]。因此，HIV/AIDS患者開展結核病篩查有助于及時發現并治療結核病患者，降低死亡率，同時可以減少MTB在人群中傳播。2014—2019年合肥市HIV/AIDS患者結核病篩查率呈上升趨勢,新檢出HIV/AIDS患者的結核病篩查率均低于既往HIV/AIDS患者，可能是因為新檢出HIV/AIDS患者還沒有建立規范的就診程序，少數患者依從性不高，沒有及時到定點醫院進行結核病篩查。本研究顯示新檢出的HIV/AIDS患者結核病檢出率為1.15%，遠低于甘肅省天水市報道的13.07%[8]，原因可能是合肥市確診的HIV/AIDS患者，僅通過胸片篩查結核病，但由于HIV/AIDS患者免疫功能的特殊性，僅僅依靠胸片檢查可能會漏診，需要同時增加痰抗酸桿菌涂片、痰分枝桿菌培養以及分子生物學檢測，以提高結核病檢出率，也有可能是合肥市的結核病疫情實際低于天水市結核病疫情[9-10]。段振華等[4]報道80.4%的雙重感染患者是在HIV確診后1年內發現MTB感染。本研究顯示2017年和2019年新檢出HIV/AIDS患者中結核病檢出率高于既往HIV/AIDS患者結核病檢出率。與饒立歆等[11]報道一致。由此可見，對新檢出HIV/AIDS患者開展結核病篩查更有意義。需要通過宣傳和同伴教育等方式提高新檢出HIV/AIDS患者結核病篩查依從性，讓新檢出HIV/AIDS患者及時到結核病定點醫院進行結核病篩查。

《2020年全球結核病報告》[6]估算我國結核病患者中HIV感染率為1.68%。因此，在結核病患者中開展HIV抗體檢測是發現MTB/HIV雙重感染患者的一個重要措施。合肥市自2010年起在結核病定點門診對結核病患者開展HIV抗體檢測。本研究顯示結核病患者HIV抗體檢測率為70.81%，明顯高于合肥市2011—2013年的檢測率[12]。說明合肥市的MTB/HIV雙重感染防治工作機制通過不斷完善，已經取得了一定的成效。2014—2019年合肥市結核病患者通過檢測HIV抗體，發現HIV抗體陽性患者12例，陽性檢出率為0.07%，高于陳海峰等[13]報道的0.05%，但低于陳鵬等[14]報道的檢出率，可能因為合肥市是艾滋病疫情低流行地區。通過對結核病患者開展HIV抗體檢測，雖然可以早發現MTB/HIV雙重感染患者，但在艾滋病疫情低流行地區，在所有結核病患者中開展HIV抗體檢測發現HIV/AIDS患者。筆者認為不符合衛生經濟學成本-效益，建議重點對結核病患者中艾滋病高危人群(如青壯年男性)開展HIV抗體檢測[15]。

本研究6年中共發現MTB/HIV雙重感染患者73例，但在《結核病信息管理系統》登記并在定點醫院治療的只有62例，通過現場訪視了解到有少數HIV/AIDS患者不在結核病定點醫院開展結核病篩查，或在就診時隱瞞已感染HIV，還有HIV/AIDS患者在外地進行治療，又由于《AIDS信息系統》和《結核病信息管理系統》中患者相關信息不關聯，雖然有2家結核病定點醫院同時承擔艾滋病患者治療工作，但由于是不同科室的醫生負責，疾控中心艾防科和結核病防治機構又沒有及時有效的溝通，所以結核病防治機構對11例未登記的MTB/HIV雙重感染患者信息不了解，無法及時對他們進行追蹤，導致患者不能及時進行抗結核治療。實際上及時登記治療的MTB/HIV雙重感染患者，大部分都能成功治療。合肥市成功治療率達到了93.55%，高于楊妮等[16]的報道，說明及時發現并治療MTB/HIV雙重感染患者可以減少耐藥結核病的發生，有效降低MTB/HIV雙重感染患者因結核病死亡率，減少MTB在社區人群中的傳播[17]。

合肥市MTB/HIV雙重感染防治工作總體良好，但地區間有差別。長豐縣HIV/AIDS患者結核病篩查率最高，廬江縣HIV/AIDS患者結核病篩查率最低。分析原因可能是長豐縣HIV/AIDS患者的隨訪治療和管理均由長豐縣疾控中心艾防科負責，而廬江縣HIV/AIDS患者隨訪治療由廬江縣人民醫院負責，醫院一般更側重治療，對依從性不高的HIV/AIDS患者未能及時督促其去定點醫院進行結核病篩查。在結核病患者中篩查 HIV抗體，市轄區HIV抗體篩查率最高，原因可能是市轄區的患者文化程度相對較高、經濟條件較好等原因，接受HIV抗體檢測的依從性會更高；而廬江縣HIV抗體篩查率最低，可能因為廬江縣是農業大縣，農村人口較多，結核病患者例數也相對較多，文化程度較低、經濟狀況不好、門診費用不能報銷或報銷比例偏低等原因導致結核病患者檢測HIV抗體的意愿偏低。建議對負責HIV/AIDS患者隨訪治療醫院的相關人員加強培訓和督導，地方財政將HIV抗體檢測費用列入結核病防治專項經費或者將門診費用納入醫保報銷范疇并提高報銷比例。

綜上所述，采取有效措施提高新檢出HIV/AIDS患者結核病篩查依從性，同時結核病防治機構與疾控中心艾防科需要加強溝通，定期召開協調會議，在患者信息不泄露的前提下，實現數據信息共享，將更加有利于合肥市MTB/HIV雙重感染防控工作開展。