無創胚胎染色體篩查技術對軍隊不孕不育夫婦助孕結局的影響

黃 旋，孫 琴，許娟娟，李鴻儒，于月新，姚 兵，陳 莉

0 引 言

根據WHO定義，已婚夫婦性生活正常，未避孕未孕1年即可診斷為不孕癥。對于部隊官兵而言，由于其職業特殊性，生育問題凸出，尤其是男性不育。部隊官兵普遍存在晚婚、晚育現象，更由于夫妻分居兩地，容易造成生育問題發現延遲，延誤治療時機[1-2]。采用最前沿的人類輔助生殖技術提高助孕成功率，是增強部隊戰斗力和凝聚力的主要途徑之一。胚胎植入前遺傳學篩查(preimplantation genetic screening,PGS)通過胚胎植入前對其進行遺傳學分析，篩選出遺傳性狀正常的胚胎植入母體子宮，可以提高臨床妊娠率、降低流產率，并減少畸形兒的出生[3]。但是，目前該技術的標本采集是一種有創活檢方法，對胚胎后續發育的影響尚待明確。無創胚胎染色體篩查技術(non-invasive embryo chromosome screening，NICS)，對培養液內極微量的DNA進行擴增，通過游離DNA水平全真反映囊胚的染色體狀態[4-5]。該技術完全無創，革新了樣本的提取手段，彌補了PGS有創活檢取樣的缺陷，其應用是否對因男性因素需行輔助生殖助孕治療的部隊不育官兵助孕結局有改善尚未有相關報道。本研究通過比較官兵夫婦中行NICS檢測與非檢測取卵周期信息與單囊胚復蘇移植臨床結局，明確NICS技術在官兵輔助生殖技術治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2017年5月至2020年10月在我院生殖醫學中心行輔助生殖技術治療的455對不孕不育官兵夫婦(455個取卵周期，均為第一周期)，其中288對接受IVF治療，34對因染色體異常進行胚胎植入前遺傳學檢測(PGT)，133對接受卵母細胞胞漿內單精子注射(ICSI)治療。納入標準：① ICSI適應證；②子宮形態正常；③符合國家計劃生育政策；④同意選擇性單囊胚移植；⑤囊胚形態學評級認為符合移植條件(3BC/3CB以上)；⑥簽署知情同意書；⑦愿意依從本研究方案，并能夠完成本研究。排除標準：①有輔助生殖技術治療禁忌證的患者；②宮腔形態異?；騼饶p傷；③子宮腺肌病；④反復種植失??；⑤復發性流產；⑥染色體異常；⑦其他研究者認為不適合參加本研究的任何情況。本研究經醫院倫理委員會批準通過(批準號：2016NZKY-028-02)，患者均簽署知情同意書。

1.2 臨床分組針對133對實施ICSI方案的患者夫婦進行知情同意談話，根據意愿進行分組，愿意接受NICS治療45對，拒絕NICS治療88對。88對ICSI夫婦中45例取消鮮胚移植全胚胎冷凍，其中26例后續選擇行單囊胚解凍移植(ICSI組)；45例進行NICS檢測后胚胎進行分析，6例無正常胚胎可用，剩余39例進行單囊胚解凍移植(NICS組)，具體分組流程見圖1。

圖1 行輔助生殖技術治療的分組流程圖

1.3 輔助生殖流程符合納入標準的官兵夫婦，所有女方進行常規方案控制性促排卵，待主導卵泡群直徑≥17 mm與≥14 mm卵泡數的比例達60%～70%時進行hCG注射扳機。扳機后36 h經陰道B超引導下行取卵術，獲卵后經體外培養4～6 h行ICSI，16～20 h后評估受精情況，第2、3天觀察胚胎發育情況，第5-7天觀察囊胚形成情況。

1.4 檢測方法收集胚胎培養第5-7天廢棄培養液，采用NICS技術檢測囊胚培養液中的染色體整倍體性。培養液收集后通過冷鏈送至億康基因公司采用MALBAC-NGS 的方法進行擴增和測序，測序完成后進行染色體拷貝數變異(CNV)分析，均以(46，XN)為參照標準，某一條染色體的增多或減少均判斷為染色體非整倍體樣本。

1.5 觀察指標觀察NICS組與ICSI組患者取卵周期中臨床信息，包括年齡、BMI、腰臀比、不孕年限、基礎性激素、抗苗勒管激素(AMH)、促性腺激素(Gn)用量、Gn天數、hCG日激素、hCG日卵泡數、獲卵數、成熟卵子數、受精率、正常受精率、可利用胚胎數、D3優良胚胎數、囊胚形成數、囊胚形成率、優質囊胚數、囊胚培養優質胚胎率。凍融胚胎移植(FET)周期觀察2組內膜轉化日雌二醇(E2)、孕酮(P)和內膜厚度，臨床結局包括臨床妊娠率、流產率、持續妊娠率。

2 結 果

2.1 基本信息和取卵周期各項指標比較NICS組與ICSI組患者基礎信息比較，行NICS檢測的患者雙方年齡均增大(均P<0.001)，AMH數值低于ICSI組(P<0.05)，其他指標差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。比較NICS組和ICSI組患者取卵周期各項指標，其中NICS組Gn啟動量、hCG日卵泡數、獲卵數、成熟卵子數均低于ICSI組(P<0.05)，其他指標差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 ICSI組與NICS組患者基本信息比較

表2 ICSI組與NICS組患者取卵周期各項指標比較

2.2 NICS組與ICSI組FET周期及臨床結局比較NICS組和ICSI組FET周期中內膜轉化日E2水平、P水平、內膜厚度差異均無統計學意義(P>0.05)。NICS組臨床妊娠32例，生化妊娠2例，未妊娠5例，臨床妊娠率達82.1%。ICSI組臨床妊娠21例，未妊娠5例，臨床妊娠率達80.8%，2組臨床妊娠率、未妊娠率、生化妊娠率、持續妊娠率、流產率差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 ICSI組與NICS組患者FET周期各項指標與臨床結局比較

3 討 論

部隊官兵群體由于其職業特殊性，結婚普遍較晚，兩地分居、聚少離多是常態，因此造成不孕不育問題凸顯，且隨著二胎政策的開放，許多官兵夫婦再生育意愿強烈，然而卻面臨各種生育問題而無法完成自然受孕，促使有生育要求的官兵夫婦選擇ART來實現生育。軍隊自2013年開始推行育齡夫婦不孕不育癥集中診治工作，為廣大存在生育困難的官兵夫婦提供綠色通道。但隨著全社會不孕不育發生率的增加以及二胎政策的開放，軍隊自2017年開始實施為患不孕不育癥的軍隊育齡夫婦實施常態化診治工作，進一步滿足官兵健康生育服務需求[6-8]。

本研究中男性官兵439例(96.5%)，女性官兵僅16例(3.5%)，因男方因素或雙方因素進行ICSI治療的有133例，男性官兵在本研究中占絕大多數。已有研究顯示部隊男性官兵訓練強度大、精神緊張，處于特殊工作環境如高溫環境、輻射或雷達微波環境均會影響男性生殖健康，造成不育癥的發生[1-2]。另外，部隊官兵進入ART周期治療后，男性官兵往往由于部隊任務重、管控嚴格等問題無法多次同時至醫院就診，為了減輕官兵夫婦ART治療中的精神心理壓力、增加妊娠成功率，臨床應采取多種策略提高官兵夫婦進行ART的成功率[7-8]。

本研究統計我中心接診的常態化診治軍隊不孕不育夫婦,原發性與繼發性不孕癥的不孕年限分別為(3.60±1.99)年和(2.41±1.43)年，均較WHO規定的不孕癥診斷年限1年顯著延長。現實中，官兵夫婦分居兩地現象普遍，導致夫妻雙方出現生育問題時難以及時發現；再加上晚婚，造成夫婦雙方意識到自然生育出現困難時，容易出現高齡生育、延誤最佳治療時機等問題，本研究中的不孕夫婦往往因為年齡的增加要求生育的愿望迫切而更愿意選擇NICS治療。

研究顯示，通過ART方式獲得的胚胎仍有40%～60%存在染色體異常，且隨著女性年齡增大，染色體異常的風險呈上升趨勢，染色體異常是造成臨床助孕失敗的主要原因之一。2018年《胚胎植入前遺傳學診斷/篩查技術專家共識》建議PGS的適應證為：女方高齡、不明原因反復自然流產、反復種植失敗，以及男方嚴重畸精子癥[3]。因此，對于因部隊官兵夫婦因男方因素或高齡因素行ART治療的同時選擇胚胎植入前遺傳學篩查對提高臨床妊娠率具有一定的價值[9-10]。目前臨床主要通過胚胎植入前遺傳學篩查(PGS)技術可以發現胚胎染色體異常，并且很多臨床研究證實了PGS的有效性，然而PGS的臨床應用有一定的限制，首要的即PGS是有創的胚胎活檢方法[11-13]。因此，NICS技術在有效篩查胚胎整倍體性的同時減少了有創操作，現有研究已經發現NICS同樣可以應用于高齡、復發性流產、反復種植失敗人群，且可以改善臨床結局[5,14-15]。

本研究行ICSI治療的133例，39例行NICS檢測后首次FET ，26例行ICSI后首次FET。2組取卵周期臨床信息顯示NICS組夫妻雙方年齡均顯著高于ICSI組，AMH、獲卵數則顯著低于ICSI組，而卵巢儲備功能、年齡均是是影響妊娠率以及增加胚胎非整倍體的因素。本研究中經NICS檢測后進行正常單胚胎移植，39例中臨床妊娠數為32例，臨床妊娠率高達82.1%；另外有6例檢測后無可用胚胎，其中3例再次進行新的周期取卵和胚胎移植后獲得臨床妊娠，1例進行4次新的取卵周期尚未獲得妊娠，2例未進行新的取卵周期。另外，ICSI組26進行單胚胎移植，臨床妊娠21例，臨床妊娠率達80.8%。NICS組臨床妊娠率稍高于ICSI組，對于平均年齡均顯著增高的NICS組患者來說，正常臨床妊娠率在50%～60%，本研究中其臨床妊娠率達82.1%，故經NICS篩選后移植正常囊胚可以增加臨床妊娠率，NICS可以成為不孕不育官兵增加臨床成功率的重要臨床選擇。