腹腔開放創面行富含血小板血漿序貫治療患者的護理

陶 晶，潘玉娟，吳翠麗，顧璐璐，劉寶晨

0 引 言

腹部創傷的患者由于局部組織缺血缺氧、微環境的改變，導致炎癥反應加劇和延長[1]，繼發感染，同時腸黏膜屏障遭破壞，腸功能減弱，大量消化液的丟失，早期腸內營養時極易發生喂養不耐受，增加了營養實施的難度[2]，對腹部創面的愈合造成不利影響。富含血小板血漿(platelet rich plasma,PRP)作為富含血小板的一種濃縮物，近年來多用于整形美容、外科中[3]。其含有較多的生長因子，且具有促進細胞增殖、分化的功效，能夠幫助降低傷口滲出、減少出血量以及緩解疼痛感，從而促進創面修復速度[4]。我科于2019年5月收治1例腹腔開放術后創面嚴重感染的患者，創面采用了富含血小板血漿序貫治療，現報道如下。

1 病例資料

患者男，47歲，2019年5月19日因交通事故，于當地醫院行急診手術治療，術后腹腔感染嚴重，于5月31日轉入我院。

入院查體：患者腹部正中約30 cm的手術切口裂開，可見大量消化液樣液體積聚，全腹部腹膜刺激征明顯，造口旁皮膚大片紅腫破皮；護理評分：APACHEⅡ評分16分，創傷嚴重程度ISS評分18分，營養風險Nutric評分4分；實驗室檢查：白細胞計數28.13×109/L、降鈣素原33.7 μg/L、C反應蛋白237.2 mg/L，白蛋白27.9 g/L，血培養提示為酵母樣孢子及菌絲感染，腹腔切口處分泌物培養為革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌、鮑曼不動桿菌、豪薩變形桿菌感染。

當日急診行腹腔開放術、腸造口術，術中放置黎式腹腔雙套管持續沖洗引流，腹腔開放創面予以負壓封閉結合局部氧療(NPWT+TOT)。術后第4天暴露腸管水腫減輕，予以早期腹腔筋膜關閉，術后第33天腹部切口新鮮肉芽組織生長良好，予以拆除切口縫線，行PRP序貫治療。

2 結 果

術后第33天患者降鈣素原降至0.22 μg/L，C反應蛋白降至16.5 mg/L，腹腔感染得到控制。對比術后第33天至第50天的創面大小，由10 cm×9 cm縮小至4 cm×3 cm，創面肉芽組織覆蓋率由8%提升至66%，腹腔創面有效愈合，于術后第52天轉至當地醫院康復治療。

3 討 論

3.1 腹腔感染創面的護理患者術中分別于盆腔、肝十二指腸韌帶后方、左側結腸旁溝處各放置1根黎式腹腔雙套管持續沖洗引流。針對裸露腸管，予以纖維蛋白膠噴灑于腸壁表面。為避免腸管因機械性損傷導致腸空氣瘺，保持創面濕性環境，腸管由4層凡士林紗布、4層濕潤碘伏紗墊逐層覆蓋，切口由聚丙烯補片縫合，外層覆蓋4層濕潤碘伏紗墊。術后第1天創面切口處可見大量膿性分泌物，研究表明,NPWT+TOT可優化傷口微環境和弱化細菌生長繁殖能力、強化抑菌除菌作用，促進肉芽組織生長[5]。在留取創面分泌物培養后，給予清除壞死組織，實施NPWT+TOT，氧流量調節為2 L/min，負壓為125 mmHg，外用等滲鹽水50滴/分持續沖洗[6]。術后第4天腸管水腫減輕、色澤紅潤，創面切口清潔，予以早期腹腔筋膜關閉。患者因腹腔感染嚴重、營養狀況差，腹腔筋膜關閉后創面的愈合并不理想。術后第22天，患者腹壁切口出現大量膿苔附著，引流不佳，給予碘伏紗布清除膿苔，更換雙套管沖洗引流。為了促進創面愈合，術后第23天，使用牛纖維細胞生長因子噴灑創面，以改善局部的血液循環，促進肉芽組織生長。術后第30天，腹腔雙套管沖洗液顏色清澈，更換為引流管，并于3 d后拔管。通過腹腔雙套管持續沖洗引流、NPWT+TOT和抗生素的調整，患者降鈣素原由33.7 μg/L降至0.22 μg/L,C反應蛋白由237.2 mg/L降至16.5 mg/L，腹腔感染得到了控制。

3.2 腹腔創面PRP序貫治療的護理在腹部創面感染得到控制后，術后第33天切口處可見新鮮肉芽組織生長，拆除腹部切口縫線，給予異體同型PRP凝膠覆蓋切口處,以促進創面愈合。該患者采用的為我院輸血科配制的異體同型PRP凝膠，0.5%碘伏及0.9%氯化鈉溶液對創面進行清理后，用20 mL無菌注射器抽取PRP凝膠，并連接套管針軟管均勻注入創面，覆蓋厚度以填滿創面為宜，表面使用單層凡士林紗布覆蓋包扎，每天1次換藥。該患者PRP治療持續1周，期間每日測量創面大小及創面肉芽組織覆蓋面積，術后第33天至第50天的創面大小，由10 cm×9 cm縮小至4 cm×3 cm，創面肉芽組織覆蓋率由8%提升至66%，創面愈合效果顯著提升。為了防止PRP溢出創面、外層敷料移位，在實施PRP治療期間，指導患者進行床上肢體主動功能鍛煉。另外，腹部創傷患者由于感染等自身因素導致腹內壓增高，活動、吸痰或咳嗽過程中也可使腹腔壓力驟然增高而導致創面的牽拉，給予每4小時監測腹內壓，測得腹內壓波動在1～15 cmH20，腹部予以腹帶包扎，指導患者咳嗽時使用雙手按壓腹部傷口兩側以減輕創面的張力，給予霧化吸入每日3次，以減輕咳嗽癥狀。

3.3 瘺口周圍感染創面的護理患者空腸雙腔造口和末端回腸雙腔造口靠近傷口創面，回腸造口的的排泄物腐蝕性強，一旦與皮膚接觸，1 h內即可引起紅斑，數小時即可引發皮膚表面潰瘍[7]。該患者造口周圍皮膚破潰塌陷，腸液外漏易對創面造成污染和損傷。針對造口周圍感染創面予以局部涂抹造口護膚粉及3M皮膚保護膜，水膠體敷料覆蓋表面，吸收滲液的同時可阻擋微生物的入侵，外層再涂抹防漏膏，防止腸液外溢損傷造口周圍皮膚及腹部創面。對比患者術后第1天與第50天造口周圍創面大小，由4 cm×3 cm縮小至2 cm×2 cm，創面肉芽組織覆蓋率由2%提升至75%。

3.4 腸內與腸外營養的護理患者嚴重腹腔感染，機體處于高分解代謝狀態，同時伴有多個造口，每日腸液量最高達3000 mL左右，水、電解質、蛋白質大量丟失，嚴重影響創面的愈合效果。該患者目前小腸分為3段，近端小腸約1.3 m，中段小腸約80 cm,末端回腸約20 cm，采取了分段式腸內營養支持+消化液回輸+腸外營養支持的治療方案。收集消化液時采用精密引流袋收集回輸法，給予了經遠端回腸造口插管行膽汁和空腸雙腔造口液回輸。根據床邊間接能量代謝測定結果，確定患者營養治療目標量為1890 kcal。按照重癥患者腸內營養喂養流程，術后第4天，給予短肽類的腸內營養制劑百普力30 mL/h鼻飼入，每4小時評估腸內營養耐受性評分，根據“腸內營養耐受性評估與管理”表[8]調整輸注速度。患者腸內營養耐受性評分在0～2分，術后第13天將腸內營養速度調至60 mL/h入，因1周未達到60%目標量，給予了經中心靜脈導管腸外營養補給。同時為了使營養素直接滋養腸黏膜，維持其細胞的結構和功能，分別于術后第7天和術后第23天經遠端空腸造口插管、遠端回腸造口插管給予5%葡萄糖氯化鈉20 mL/h滋養性喂養。術后第19天，給予添加口入流質飲食，分次交替口入稀飯和安素粉。食物及分泌液消化后有80%～90%于4～6 h的行程中可被小腸吸收[9]，但該患者小腸總長度僅有約2.3 m，為了有足夠的時間使營養物質與腸道充分接觸，保證吸收效果，未再提高腸內營養輸注的速度，并給予果膠鼻飼、經遠端空腸造口插管入，以延緩胃的排空及小腸的過渡時間。同時給予胰酶腸溶膠囊、谷氨酰胺粉、水解蛋白口服液鼻飼，以提高患者的消化吸收功能，促進蛋白質合成。對比患者治療前后的體質分析結果，術后第6天患者測蛋白質10.4 kg，BMI 25 kg/m2；術后第20天測蛋白質為7.3 kg，BMI 17.2 kg/m2；術后第50天測蛋白質為10.1 kg，BMI 24.2 kg/m2。營養支持可促進蛋白質的吸收并轉化成提高體能的肌肉組織，為腹腔創面的愈合打下良好基礎。

3.5 個體化運動方案的實施早期活動的實施可以提高患者通氣功能、中心和外周血液灌注，促進肌肉新陳代謝，提高營養治療效果。根據我科自行制定的創傷患者早期康復流程，術后第2天評估患者達到早期活動啟動指征，運用切爾西(CPAx)重癥物理功能評分表[10]評估患者不同時期的鍛煉目標，每周評估3次，遵循漸進式原則，得分最高項為患者首要康復目標。責任護士每日早晨8點根據四級分級運動法[11]進行運動項目的篩查，過程中進行活動安全性指標的觀察[12]，并且做好記錄，為下一次運動計劃的制定提供參考依據。術后第30天，運動方案逐漸遞增至四級運動，肌力達5級，可協助床邊坐位。術后第33天至第40天，由于腹腔創面PRP的使用，運動未進一步遞增，均實施床上肢體功能鍛煉，包括握力球、彈力帶、鼓吹氣球。術后第42天，過渡至下床活動。經過功能鍛煉的實施，患者一秒用力呼氣容積與用力肺活量比值(FEV1%)由36%提高到80%。體質分析顯示，骨骼肌含量由27 kg提升至30 kg，體脂肪和節段肌肉水分也有明顯下降，患者的活動能力和營養狀態也有了明顯改善。

4 結 語

對于腹腔開放腹壁大面積缺損的患者，控制感染、促進創面愈合是關鍵。本例患者護理過程中，我們對早期腹部感染創面采用負壓封閉治療結合局部氧療、加以腹腔雙套管的持續沖洗引流，使腹腔感染得到控制。后期腹部創面采用PRP序貫治療，以促進細胞增殖、創面愈合。同時配合做好營養支持、個體化運動方案的實施，提高患者機體抵抗力，促進創面修復、生長。本文總結的腹腔創面負壓封閉治療聯合PRP序貫治療護理方法，對于兩者腹部創面治療效果有待進一步研究。