老年新型冠狀病毒肺炎患者預后危險因素分析

梁菁菁，李 娜，唐 敏，王 霄，王 強，劉 炯，洪原城，文吉秋，何松清

0 引 言

2019年12月由嚴重急性呼吸系統綜合癥冠狀病毒-2(severe acute respiratory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2)引起的肺炎在武漢暴發，2月11日世界衛生組織(World Health Organization, WHO)將該疾病命名為新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)[1-2]。我國COVID-19患者多以輕型、普通型為主[3]，大多數患者預后良好。截止2020年2月20日我國COVID-19總病死率為2.96%，但是危重型患者病情進展快，其粗病死率高達49%[4]。老年患者被認為是COVID-19的高危群體[5-6]，因此早期識別并治療危重型老年COVID-19患者是降低COVID-19病死率的重要手段之一。現通過回顧性分析火神山醫院不同臨床分型的老年新型冠狀病毒肺炎患者病例的臨床特征并進行危險因素分析，以期為及時識別危重癥患者，降低老年患者病死率提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組回顧性分析2020年2月11日至3月18日在火神山醫院感染四科住院確診COVID19的患者238例，患者均符合國家衛生健康委員會辦公廳和國家中醫藥管理局辦公室發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》診斷標準，其中年齡≥65歲的老年患者共75例，選取其中資料完善的患者70例，均為武漢常住人口，其中男38例，女32例。根據臨床分型將患者分為3組，分別為普通型組42例(60%)、重型組19例(27.1%)及危重型組9例(12.9%)。

1.2 研究方法收集患者一般情況、起病時的臨床癥狀、入院時的實驗室指標以及預后資料。

2 結 果

2.1 一般情況3組患者年齡、性別、發病至入院的時間差異無統計學意義(P>0.05)。3組患者中有基礎疾病分別為21例(50%)、12例(64.3%)、8例(88.9%)，心血管疾病為主要合并的基礎疾病。見表1。

2.2 臨床表現70例老年患者中臨床表現多見乏力、咳嗽以及發熱，普通型患者的發熱多見低熱，重型患者以高熱多見，危重型患者則以中熱為主。以胃腸道癥狀起病者少見。各組臨床癥狀之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 入組老年新型冠狀病毒肺炎患者基本特征

2.3 實驗室檢查指標結果結果顯示70例老年患者中出現肝功能異常以及腎功能異常患者少見。普通型組、重型組、危重型組中ALT、AST、Cr、CK、CK-MB之間的差異均無統計學意義(P>0.05)。危重型組患者的BUN、BNP水平明顯高于普通型組(P<0.05)，但是和重型組相比，差異無統計學意義(P>0.05)；危重型組的白細胞計數、CRP、LDH、D-二聚體明顯高于普通型組和重型組(P<0.05)，淋巴細胞計數低于普通型組和重型組(P<0.05)。見表2。

表2 入組老年新型冠狀病毒肺炎患者入院時實驗室檢查指標

2.4 危重程度相關危險因素為了進一步評估老年COVID-19患者危重程度相關的危險因素，將重型與危重型有顯著差異的實驗室指標白細胞計數、淋巴細胞計數、CRP、LDH、D-二聚體作為協變量，以是否為危重型為因變量進行 Logistic 回歸分析，結果顯示這5個指標均與患者病情危重程度相關(P<0.05)，見表3。

表3 入組COVID-19患者危重程度相關危險因素的 Logistic 回歸分析

2.5 預后治療后普通型患者住院日(13.8±5.6)d，治愈率100%；重型患者住院日(19.4±5.6)d，治愈率89.4%；危重型治愈率22.2%，重型組患者平均住院日長于普通型組，且差異有統計學意義(P<0.05)，3組治愈率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

COVID-19危重癥患者的病死率較高，住院時間長。Chen等[7]對武漢地區99例COVID-19患者的研究發現成人患者的重癥率為23%，其中最終死亡患者占47.8%。因此臨床醫師早期識別可能轉為危重癥的患者并及時進行干預，有利于縮短病程，預防疾病進展并降低死亡率。迄今為止，尚缺少根據具體臨床分型觀察老年COVID-19患者臨床特征及分析相關危險因素的研究，因此本次研究對火神山醫院四科年齡超過65歲的70名COVID-19患者進行觀察，旨在探求老年COVID-19患者危重程度相關的危險因素。

既往一些研究顯示COVID-19患者中，最常見的癥狀是發熱、咳嗽，其次是咳痰和氣促，而上呼吸道癥狀和胃腸道癥狀相對少見[5,8-9]。本研究也觀察到老年COVID-19患者最常見的癥狀為發熱、咳嗽。值得注意的是，我們觀察到只有74.1%的危重型患者發熱，且多為中熱，這可能是由于老年人在病毒感染時全身炎癥反應不明顯。

本研究中危重型COVID-19老年患者入院時WBC和CRP明顯高于普通型及重型患者，這與近期的研究結果相一致[10]。CRP是一種非特異性的炎癥指標，其增加與炎癥因子風暴啟動相關，提示危重型患者機體存在明顯的炎癥反應。Zheng等[11]報道SARS-CoV-2首先攻擊淋巴細胞，特別是T細胞，我們的研究也觀察到危重型患者淋巴細胞絕對值低于普通型及重型患者。Zhou等[5]的研究指出D-二聚體>1 mg/L與死亡風險增加相關，且其會隨著病情惡化持續升高，我們的研究也明顯觀察到D-二聚體在危重型患者中明顯要高于普通型和重型，提示我們在條件允許的情況下最好密切監測患者的D-二聚體等凝血相關指標。Wang等[10]的研究顯示新型冠狀病毒對危重癥患者的肝、腎等臟器功能有較大的損傷，表現為轉氨酶、Cr、BUN、心肌酶譜的升高，但是本研究僅觀察到危重型組患者BUN的升高，未發現其轉氨酶、Cr以及CK-MB較普通型組及重型組的明顯升高，這也可能與危重型患者數量較少相關。

為了排除混雜因素影響，本研究進一步使用Logistic回歸觀察老年重型COVID-19患者危重程度相關的危險因素，結果顯示老年COVID-19患者入院時的白細胞計數、淋巴細胞計數、CRP、LDH、D-二聚體與患者病情危重程度相關，可作為重型患者病情進展的預警指標。但是由于本研究納入病例數較少，以上這5個指標對重型COVID-19患者病情進展的實際預測價值仍需要進一步擴大樣本量進行驗證。

綜上所述，老年患者是COVID-19患者的一個高危群體，存在預后不良的高危因素，因此應對其生命體征及相關實驗室進行密切監測。但是由于本研究收集到的病例數有限，實驗室指標不夠全面，還需要更多的數據支持進一步研究。