支氣管鏡聯(lián)合藥物治療對(duì)支原體感染大葉性肺炎患兒療效及血清IL-17和25(OH)D3水平的影響

李 偉,曹 麗,馬統(tǒng)帥,韓 博,劉春梅,張邵軍*

(1 商丘市第一人民醫(yī)院(徐州醫(yī)科大學(xué)商丘臨床學(xué)院)小兒內(nèi)科，商丘 476000；2 商丘醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，商丘 476100)

支原體肺炎是肺炎支原體引起的急性呼吸道感染伴肺炎，是社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)類型，尤其以學(xué)齡前兒童發(fā)病率高，其比例可高達(dá)社區(qū)獲得性肺炎的50%[1]。隨著生活污染的不斷加重，以及群居生活環(huán)境的不斷變化，使得兒童支原體肺炎的發(fā)病率不斷升高。其中，部分患兒可合并耐藥支原體感染，導(dǎo)致患兒難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)生[2]。患兒肺部合并大葉性實(shí)質(zhì)性浸潤(rùn)以及合并淋巴結(jié)腫大，是難治性支原體感染的重要臨床特征，也是難治性支原體感染的治療難點(diǎn)[3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，支氣管鏡在臨床應(yīng)用廣泛，并且在肺炎的治療中取得了理想的效果。有學(xué)者嘗試將支氣管鏡檢查應(yīng)用于兒童肺炎的診治中，并獲得了一定的成果[4]。關(guān)于支氣管鏡是否適用于兒童支原體感染大葉性肺炎，目前尚無(wú)定論。為此，筆者將支氣管鏡聯(lián)合藥物治療用于兒童支原體感染大葉性肺炎的治療中，探究其對(duì)患兒療效及血清白介素-17(IL-17)和25羥基維生素D3[25(OH)D3]水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院自2018年9月～2019年9月收治的支原體感染大葉性肺炎患兒85例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=43)和對(duì)照組(n=42)。兩組患兒性別、年齡、體重、肺炎分期等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批件號(hào)：zsh233231172)，患兒家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患兒一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 于本院兒科住院治療并依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，確診為支原體感染大葉性肺炎者。② 入院前未服用過(guò)糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑類藥物者。③ 患兒年齡在5～10歲之間。④ 無(wú)嚴(yán)重心血管功能障礙者。⑤ 未合并其他肺部解剖異常疾病者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并支氣管哮喘者。② 家屬不同意纖維支氣管鏡診療者。③ 對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。④ 不遵醫(yī)囑者。

1.2 治療方法

對(duì)照組患兒給予常規(guī)治療，包括糖皮質(zhì)激素的霧化吸入、β2受體激動(dòng)劑以及止咳糖漿的使用等。日常護(hù)理時(shí)注意呼吸道隔離，為患兒制定作息表，使患兒得到充分休息。支原體肺炎引起的大葉性肺炎患兒常合并發(fā)熱等癥狀，會(huì)加速患兒代謝，應(yīng)注意充足水分及營(yíng)養(yǎng)供給。值得注意的是，退熱忌用水楊酸類藥物，以防止溶血的發(fā)生。根據(jù)患者具體情況(耐受程度及癥狀)選用合適的解熱鎮(zhèn)痛藥，如對(duì)乙酰氨基酚、卡巴匹林鈣、賴氨匹林、柴胡等，高熱時(shí)輔以物理降溫；支原體肺炎患兒常合并咳嗽、咳痰，應(yīng)注意化痰止咳治療；清除鼻內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)可霧化吸入治療；抗生素治療選用阿奇霉素注射液[江蘇吳中醫(yī)藥集團(tuán)有限公司蘇州制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010606，規(guī)格2.5 ml∶0.25 g(按C38H72N2O12計(jì))]靜脈滴注10 mg/kg，治療5天后改用阿奇霉素片[輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960168，規(guī)格0.5 g(50萬(wàn)單位)]口服10 mg/kg，每日用量不得超過(guò)500 mg。本研究中用藥7天為一個(gè)療程，若7天后患兒癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，則繼續(xù)服用一個(gè)療程。若期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，立即停藥并對(duì)癥治療，同時(shí)考慮替代藥物的介入治療。觀察組患兒在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予支氣管鏡治療：所有患兒均進(jìn)行全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)并給予鹽酸利多卡因注射液(中國(guó)大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065388,規(guī)格10 ml∶0.2 g)噴灑鼻腔和口腔局部，置入特殊結(jié)構(gòu)喉罩，經(jīng)側(cè)孔進(jìn)行支氣管鏡檢查。按照解剖部位及進(jìn)入順序依次檢查鼻咽部、會(huì)厭、聲門、氣管、支氣管等結(jié)構(gòu)是否存在異常及病變。對(duì)比術(shù)前胸片，對(duì)可疑病變部位進(jìn)行著重觀察。部分患者病變支氣管可能存在炎癥及大量分泌物，影響了患兒的肺功能。取活檢后進(jìn)入病變支氣管段或者亞段開(kāi)口，對(duì)其進(jìn)行灌洗。術(shù)中吸氧并監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓及經(jīng)皮血氧飽和度。觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患兒一般資料(包括性別、年齡、體重、肺炎分期等)，治療前、治療后7、14和21天咳嗽癥狀評(píng)分，恢復(fù)時(shí)間、療效以及治療前、治療后7和14天血清IL-17水平和25(OH)D3水平。實(shí)驗(yàn)室檢查：采清晨空腹肘前正中靜脈血，保存于試管內(nèi)送檢。采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清25(OH)D3水平。采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清IL-17水平。支氣管鏡為ABF-3纖維支氣管鏡(上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

支原體感染大葉性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：① 社區(qū)發(fā)病。② 肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重；伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；發(fā)熱；肺實(shí)變體征和/或聞及濕性啰音；外周血白細(xì)胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移；磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積。③ 胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉或段實(shí)變影。符合①～③中任意1項(xiàng)，除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等疾病，并確認(rèn)支原體感染后，即可建立臨床診斷。

咳嗽癥狀評(píng)分[5]：在清晨和睡前，根據(jù)咳嗽癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)咳嗽狀態(tài)。無(wú)咳嗽癥狀計(jì)0分；偶爾咳嗽但不會(huì)影響日常生活計(jì)1分；經(jīng)常咳嗽且伴有其他不適計(jì)2分；頻繁咳嗽且劇烈、對(duì)生活有一定影響計(jì)3分。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：① 治愈：肺部啰音消失，無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，X線片顯示病灶完全吸收。② 好轉(zhuǎn):濕啰音、咳痰、咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀減輕，X線片顯示病灶縮小。③ 無(wú)效:咳嗽、咳痰、發(fā)熱等感染癥狀和X線片未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。④ 加重：患兒肺炎相關(guān)臨床癥狀加重。總有效率=(治愈+顯效)/總?cè)藬?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后咳嗽癥狀評(píng)分比較

治療前，兩組患兒咳嗽癥狀評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組患兒咳嗽癥狀評(píng)分均降低(P<0.05)，且治療后7、14和21天觀察組患兒咳嗽癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒咳嗽癥狀評(píng)分比較 分

與治療前比較，a:P<0.05；與對(duì)照組相比，b:P<0.05

2.2 恢復(fù)時(shí)間比較

兩組患兒退熱時(shí)間、胸片恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；觀察組患兒退熱時(shí)間、胸片恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 療效比較

兩組患兒療效比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(U=11.24，P=0.003)；觀察組患兒總有效率(93.02%)高于對(duì)照組(73.81%)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=8.34，P=0.012)。見(jiàn)表4。

表3 兩組患兒恢復(fù)時(shí)間比較 天

與對(duì)照組相比，a：P<0.05

表4 兩組患兒療效比較 n(%)

2.4 血清IL-17水平比較

治療前，兩組患兒血清IL-17水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組患兒血清IL-17水平降低(P<0.05)，且治療后7和14天觀察組患兒血清IL-17水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒血清IL-17水平比較

與治療前相比，a:P<0.05；與對(duì)照組相比，b:P<0.05

2.5 血清25(OH)D3水平比較

治療前，兩組患兒血清25(OH)D3比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療后，兩組患兒血清25(OH)D3均升高(P<0.05)，且觀察組患兒治療后7和14天血清25(OH)D3水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患兒血清25(OH)D3水平比較

與治療前相比，a:P<0.05；與對(duì)照組相比，b:P<0.05

3 討論

支原體肺炎是臨床常見(jiàn)肺炎類型，也是小兒社區(qū)獲得性肺炎的主要類型。作為急性肺部炎癥，其主要表現(xiàn)為干咳及發(fā)熱。支原體肺炎的病理改變以間質(zhì)性肺炎為主，有時(shí)并發(fā)癥為支氣管肺炎，稱為原發(fā)性非典型性肺炎[7]。多數(shù)支原體肺炎患兒預(yù)后較好，但是也有部分患兒合并重癥肺炎，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量及健康。大葉性肺炎是病原菌感染引起的一個(gè)肺葉或一個(gè)肺段范圍內(nèi)的肺泡炎，支原體感染后通過(guò)變態(tài)反應(yīng)使肺泡壁毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，漿液及纖維素滲出，富含蛋白質(zhì)的滲出物中細(xì)菌迅速繁殖，并通過(guò)肺泡間孔或細(xì)支氣管向鄰近肺組織蔓延，波及一個(gè)肺段或整個(gè)肺葉[8]。因此，對(duì)于支原體感染大葉性肺炎患兒而言，及時(shí)清除肺泡的滲出及改善其炎癥反應(yīng)在肺炎治療中尤為重要。隨著支氣管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，支氣管鏡診療技術(shù)在臨床不斷開(kāi)展，并成功應(yīng)用于小兒肺炎的診治中，獲得了較理想的效果。

IL-17是T細(xì)胞誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)的早期啟動(dòng)因子，可以通過(guò)促進(jìn)釋放前炎性細(xì)胞因子來(lái)放大炎癥反應(yīng)。IL-17與受體結(jié)合后，可通過(guò)絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)途徑和核轉(zhuǎn)錄因子(NF-kB)途徑發(fā)揮其生物學(xué)作用[9]。輔助性T細(xì)胞17(Th17)能夠分泌產(chǎn)生IL-17A、IL-17F、IL-6以及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等，這些細(xì)胞因子可以集體動(dòng)員、募集及活化中性粒細(xì)胞[10]。Th17細(xì)胞產(chǎn)生的IL-17能有效介導(dǎo)中性粒細(xì)胞動(dòng)員的興奮過(guò)程，從而有效介導(dǎo)了組織的炎癥反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)[11]，支原體肺炎患兒感染期間，IL-17水平升高，可能與大葉性肺炎患兒病情發(fā)生發(fā)展相關(guān)。25(OH)D3是人體重要的脂溶性維生素，對(duì)于骨骼發(fā)展及鈣離子的吸收具有重要作用。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)[12]，支氣管肺炎患兒25(OH)D3水平降低，且與患兒預(yù)后密切相關(guān)，提示可能與其調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞的分化及T淋巴細(xì)胞的表達(dá)有關(guān)。由此筆者將其納入支原體感染大葉性肺炎患兒療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

本研究中，觀察組患兒退熱時(shí)間、胸片恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果表明，支氣管鏡聯(lián)合藥物治療能有效加快支原體感染大葉性肺炎患兒癥狀消退，減少患兒住院時(shí)間。Elkolaly等[13]也在研究中得出相似結(jié)論，提示可能與支氣管鏡治療深入支氣管、針對(duì)支氣管病變以及肺泡滲出進(jìn)行有效沖洗及治療有關(guān)，且提示有助于支氣管炎癥的消退。治療后兩組患兒咳嗽癥狀評(píng)分均降低(P<0.05)，治療后7、14和21天觀察組患兒咳嗽癥狀評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患兒總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果表明，支氣管鏡聯(lián)合藥物治療能有效提高支原體感染大葉性肺炎患兒治療效果。咳嗽作為支原體肺炎主要癥狀，其癥狀的有效緩解提高了患兒住院期間的生活質(zhì)量。Shafiq等[14]也在研究中指出，支氣管鏡診療不僅能有效明確患兒癥狀產(chǎn)生的病因，而且能針對(duì)病變進(jìn)行治療。此外，肺泡-支氣管的灌洗也能有效降低肺部炎癥反應(yīng)，減輕患兒咳嗽咳痰癥狀。治療后兩組患兒血清IL-17水平降低(P<0.05)，治療后7和14天觀察組患兒血清IL-17水平低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后兩組患兒血清25(OH)D3均升高(P<0.05)，觀察組患兒治療后7和14天血清25(OH)D3水平高于對(duì)照組(P<0.05)。本研究結(jié)果表明，支氣管鏡聯(lián)合藥物治療能有效改善支原體感染大葉性肺炎患兒血清炎癥及免疫反應(yīng)，血清IL-17水平的降低能降低肺部炎癥水平，進(jìn)而降低重癥肺炎患兒全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率。而血清25(OH)D3作為保護(hù)性因素，其水平的提高意味著肺部免疫系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)重新建立，這對(duì)于患兒免疫系統(tǒng)的正常運(yùn)行有著至關(guān)重要的作用[15]。

綜上所述，支氣管鏡聯(lián)合藥物治療能有效提高支原體感染大葉性肺炎患兒療效，并改善血清IL-17和25(OH)D3水平，值得臨床推廣應(yīng)用。