脊髓型頸椎病頸前路手術與后路單開門椎板成形術對術后頸椎矢狀位平衡參數的影響

宋雙偉，侯金龍，周紅鍵

(鄭州煤炭工業(集團)有限責任公司總醫院，河南鄭州 452371)

對診斷明確的脊髓型頸椎病患者，目前首選手術治療。手術根據入路不同可分為頸椎前路和后路，如頸前路椎間盤切除融合術(anterior cervical decompression and fusion,ACDF)、頸后路單開門擴大椎板成形術(posterior cervical expansive open-door laminoplasty,EODL)等，均已證實有較好的臨床療效[1～6]。近年來，頸椎曲度及矢狀位平衡問題引起了臨床關注，頸椎矢狀位失衡可引起患者頸肩部疼痛不適等癥狀；此外，有研究認為頸椎矢狀位失衡患者術后的神經功能改善作用較為局限[7～8]。為此，本研究回顧性分析本院骨科行ACDF和EODL手術治療的脊髓型頸椎病患者臨床資料，對兩種手術的療效和術后頸椎矢狀位參數的變化進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月～2019年6月本院骨科收治的脊髓型頸椎病患者84例，其中42例行ACDF手術(ACDF組)，42例行EODL手術(EODL組)。ACDF組中，男23例，女19例；年齡51～67歲，平均(58.23±4.27)歲；病變節段：單節段12例(C4-55例，C5-67例)，雙節段12例(C3-56例，C5-76例)，3節段18例(C3-618例)。EODL組中，男22例，女18例；年齡54～66歲，平均(59.24±3.86)歲；病變節段：單節段13例(C4-56例，C5-67例)，雙節段13例(C3-57例，C5-76例)，3節段16例(C3-616例)。兩組患者的性別、年齡、病變節段比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可比性。

1.2 手術方法

ACDF手術：患者采用靜吸復合全麻，取仰臥位，于頸前部右側行橫切口，逐層鈍性分離，充分暴露椎體及椎間盤前部，采用槍狀咬骨鉗、髓核鉗等切除增生組織以及椎間盤，隨后植入填有自體碎骨的椎間融合器；選取合適長度的鈦板，預彎后采用螺釘固定于椎體前壁。留置引流管，逐層縫合。

EODL手術：患者行靜吸復合全麻后，取俯臥位，于后正中線取切口，逐層鈍性分離，充分暴露棘突、雙側椎板及關節突內側部。于病變側開槽，磨除皮質骨和部分松質骨并保留內層皮質。將開門側椎板緩慢撐開并翻向鉸鏈側，使得開門距離為10 mm左右，椎板掀開角度約40°左右。選擇適當長度的鈦板，預彎后固定。留置引流管，逐層縫合。

1.3 療效評價指標

所有患者術后隨訪6個月以上，記錄患者的術前、術后6個月以及末次隨訪時的影像學參數和臨床療效參數。①神經功能采用JOA評分評估，疼痛采用VAS評分進行評估，頸椎功能采用及頸椎功能障礙指數(neck disability index,NDI)進行評估；②頸椎矢狀位平衡參數采用C2～7Cobb角、C2～7SVA以及T1傾斜角進行測量評價。

1.4 統計學方法

2 結果

與術前相比，兩組患者術后6個月以及末次隨訪的JOA評分顯著升高，VAS評分以及NDI指數均顯著降低(P<0.05)；兩組間比較，上述指標的組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。與手術前相比，兩組患者術后6個月以及末次隨訪的C2～7Cobb角顯著升高，C2～7SVA及T1傾斜角均顯著降低(P<0.05)；末次隨訪時，ACDF組C2～7Cobb角顯著高于EODL組(P<0.05)，C2～7SVA及T1傾斜角顯著低于EODL組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者術前、術后6個月及末次隨訪時的療效指標對比

表2 兩組患者手術前后頸椎矢狀位平衡參數對比

3 討論

C2～7Cobb角是評估頸椎矢狀位平衡的重要指標之一，當C2～7Cobb角降低時，表明頸椎前凸角度明顯縮小，頸后部肌肉緊張，嚴重者甚至發生肌痙攣，可引起頸肩部疼痛、頸椎活動受限等表現，病情嚴重者還可導致頸椎后凸畸形，引起脊髓神經壓迫癥狀。有研究表明，頸前路手術可有效提高C2～7Cobb角，改善患者頸椎曲度，以維持頸椎椎間隙正常高度，從而提高療效[9]，本研究中也得到了相同的結果。

C2～7SVA是評估頸椎矢狀位平衡最直接的指標。當C2～7SVA >40 mm時，表明患者頸椎已發生前傾，頭部重心向前移動，從而引起頸椎矢狀位失衡，而頸后部肌群為維持頸椎平衡需要消耗更多的能量，從而導致頸肩部疼痛，降低日常生活質量。Roguski等[10]研究表明，C2～7SVA是影響頸椎后路手術后日常生活質量評分的獨立影響因素，并且與之呈明顯的負相關關系。此外，C2～7SVA與JOA評分存在負相關關系，尤其是當C2～7SVA >40 mm時，負相關關系更為明顯。本研究經隨訪證實，頸前路手術可明顯改善患者的頸椎C2～7SVA，在改善患者頸椎矢狀位失衡方面更有優勢。

T1傾斜角也是評價頸椎總體矢狀位平衡的重要指標之一。T1傾斜角與C2～C7SVA呈明顯的正相關關系。當無法對患者進行C2～C7SVA測量時，可通過測量T1傾斜角評估患者頸椎的矢狀位平衡，其具有操作簡單、評估效果好的優點。T1傾斜角測量還可以用于預測脊椎后凸畸形的發生風險。對脊髓型頸椎病進行手術治療時，術前對T1傾斜角進行測量，可為選擇臨床手術入路提供一定的參考。

大學士所冠殿閣包括四殿二閣，分別是中極殿（舊名華蓋殿）、建極殿（舊名謹身殿）、文華殿、武英殿、文淵閣、東閣。這些大學士都是正五品，地位較低。文華殿與太子有關，加大學士銜罕見。作為一種例外，曾有兼兩殿閣大學士者。例如景泰七年五月，陳循兼華蓋殿大學士和文淵閣大學士，高榖、王文都兼謹身殿大學士和東閣大學士。大學士的本職在翰林院。自仁宗時，大學士不再入院理事。翰林院撤銷了大學士的辦公桌，引起抗議和皇帝的干涉［2］（卷73，職官二）。

本研究表明，兩組患者術后6個月以及末次隨訪的JOA評分顯著升高，VAS評分以及NDI均有明顯降低。末次隨訪時，ACDF組C2～7Cobb角顯著高于EODL組(P<0.05)，C2～7SVA及T1傾斜角顯著低于EODL組(P<0.05)。由此說明，ACDF和EODL手術治療脊髓型頸椎病均具有較好的臨床效果，但ACDF在改善患者頸椎參數方面的作用更為明顯。