rhBMP-2聯合自體骨椎間融合治療脊柱結核的療效觀察

陳在飛，王明昌，吳文旭，張文博，李國棟，高應印

(遵義市中醫院骨科，貴州遵義 563100)

表1 兩組一般資料比較

脊柱結核是肺外結核的主要類型之一，好發于胸腰椎。病灶清除、植骨融合、內固定是脊柱結核最常用的術式之一，為徹底清除病灶，椎體會出現不同程度的骨缺損，需要進行植骨融合，而如何促進骨性融合對提升手術預后具有重要意義[1]。人骨形態發生蛋白能夠誘導骨細胞前體細胞、骨髓基質干細胞等分化為成骨細胞，具有骨形成誘導作用，重組人骨形態發生蛋白-2(recombinant human bone morphogenetic protein-2,rhBMP-2)既往在脊柱融合中的運用主要集中在腰椎退行性疾病椎間融合術方面，在脊柱結核手術中少有報道[2]。本院近年在脊柱結核手術中采用rhBMP-2聯合自體骨椎間融合，獲得了滿意效果，現進行以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年1月～2020年1月本院收治的56例脊柱結核患者，均采用病灶清除、植骨融合、內固定的治療原則，根據植骨方式不同進行分組：26例采用常規自體骨植骨融合，設為對照組；30例采用rhBMP-2聯合自體骨植骨融合，設為觀察組。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 手術方法

對照組采用病灶清除、自體骨植骨融合、內固定治療。術前2周進行HRZE方案四聯治療，即異煙肼(300 mg)、比嗪酰胺(1500 mg)、利福平(450 mg)、乙胺丁醇(750 mg)，若存在活動性肺結核者需治療3～4 周；給予營養支持治療，治療內科疾病，對低蛋白血癥、貧血等進行支持治療。全麻后取俯臥位，懸空腹部，基于病變節段位置作后正中切口。以癥狀較重、椎體骨質破壞較嚴重的一側作為病灶清除側，進行常規椎旁肌剝離，顯露患病節段椎體及鄰近椎體的關節突與椎板，在患病節段上下鄰近1～2個椎體進行椎弓根置釘；對側采用Wiltse入路置入椎弓根釘并采用連接棒臨時固定。若雙側膿腫較重，則需將雙側椎旁肌剝離，清除膿腫后置釘。根據椎體破壞嚴重程度，選擇經椎間孔或經椎弓根入路，從側后方將前中柱結核病灶清除，清除范圍包括死骨、膿液、殘留椎間盤組織以及其他壞死組織，并根據患者具體情況選擇椎管內減壓。采用生理鹽水沖洗，并采用混合液(異煙肼0.3 g、鏈霉素2 g)進行局部浸潤處理，釘棒撐開矯正后，在椎體間作植骨床，植入自體碎骨、髂骨碎骨(加入鏈霉素1 g，異煙肼0.3 g)或將骨顆粒填入鈦籠，檢查內固定物及支撐體位置，明確位置良好后，對釘棒系統鎖緊固定。留置負壓引流管后縫合切口，引流、抗感染治療1～2d后根據患者情況佩戴支具下床。術后進行抗結核治療1年以上，定期復查，加強營養。觀察組手術步驟及方案與對照組基本一致，但采用rhBMP-2聯合自體骨椎間融合，即在植骨碎骨中添加1mg的rhBMP-2并混勻。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者圍手術期指標，比較術前、術后6個月、術后12個月的VAS評分、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、血清C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)水平以及椎間融合率；隨訪1～3年，平均(1.86±0.34)年，比較兩組末次隨訪時的脊髓損傷ASIA分級[3]改善情況。

1.4 統計學分析

2 結果

兩組術中出血量、手術時間、住院天數以及圍術期并發癥發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。兩組術后6個月、術后12個月的VAS評分、ESR、血清CRP水平均逐漸降低，術后6個月觀察組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，但組間其他指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后6個月骨性融合率顯著高于對照組(P<0.05)，術后12個月時差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。兩組末次隨訪ASIA分級較術前均顯著改善(P<0.05)，但組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組圍術期情況比較

表3 兩組隨訪指標比較

表4 兩組ASIA分級比較

3 討論

rhBMP-2是當前已發現BMP家族中效應最強的成員，其能刺激相關干細胞到骨缺損區域并誘導成骨，已被證明能加快骨折愈合提升椎間融合率[4]。目前，脊柱外科領域rhBMP-2在脊柱退行性變疾病以及脊柱爆裂性骨折手術中的療效及安全性已經得到證實；例如陸文忠等[5]報道rhBMP-2用于經椎間孔腰椎融合術中能縮短椎間植骨融合時間；許健等[6]報道rhBMP-2能縮短A型胸腰椎骨折患者骨折愈合時間，促進椎體穩定性的恢復。rhBMP-2在脊柱結核的臨床運用中還少有報道，但在動物實驗中，rhBMP-2被證實能促進兔脊柱結核的植骨融合[7-8]。

本研究顯示，兩組術后6個月、術后12個月的VAS評分、ESR、血清CRP水平均逐漸降低(P<0.05)，觀察組術后12個月時骨性融合率為90.00%、對照組為84.62%，差異無統計學意義(P>0.05)，說明采用病灶清除、植骨融合、內固定治療脊柱骨折的近期療效良好，自體骨植骨融合率較高。但觀察組術后6個月骨性融合率顯著高于對照組(P<0.05)，提示rhBMP-2能夠促進骨性融合。筆者認為，rhBMP-2主要通過以下機制促進骨融合：BMP-2是成骨過程中重要的細胞外信號分子，具有較強的誘導成骨細胞分化作用，能夠促進骨形成；BMP-2能誘導骨髓基質細胞以及血管周圍未分化的間充質細胞向軟骨細胞及成骨細胞分化，加快骨細胞增殖，最終通過合成膠原、形成鈣化骨組織，促進骨缺損內原位或異位骨的形成，具有較強的獨立誘導成骨效應[9-10]。李奭慧[11]認為，rhBMP-2在自體骨椎間融合過程中主要發揮誘導成骨作用，加快對自體椎板、棘突、髂骨骨粒的吸收速度；同時，rhBMP-2能夠刺激成骨干細胞遷移至植骨區域，加快局部成骨，進而促進骨性融合，縮短融合時間。

對比隨訪指標，兩組ASIA分級、ESR、血清CRP水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)，其原因在于，對照組雖然骨性融合速度不及觀察組，但1年內也能獲得較佳的骨性融合效果，同時兩組結核病灶清除徹底，圍手術期抗結核治療規范，因此，綜合手術效果并未出現顯著差異。但值得注意的是，術后6個月觀察組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，可能原因在于：術后6個月時rhBMP-2促進骨性融合，減輕了脊柱不穩引起的相關疼痛；另外，有觀點認為，對于椎體骨缺損較大的患者，更快達到骨性融合有利于維持節段穩定性，以盡早開展功能鍛煉，對于患者肢體功能恢復、提升生存質量均具有積極意義[12]。

既往有關于rhBMP-2大量運用造成骨溶解、異位骨化、逆行性射精等不良影響，甚至存在潛在的致癌風險[13]。本研究兩組患者并發癥差異無統計學意義(P>0.05)，其安全性能夠得到保障，主要是由于本研究僅使用1mg的rhBMP-2混于植骨骨粒中，總用量較低，能夠顯著降低上述rhBMP-2不良影響的產生風險。