消銀顆粒聯合窄譜中波紫外線照射治療尋常型銀屑病Meta分析*

蔣琴，王起成，鄧涵杰，周玉媛

1.廣西中醫藥大學附屬桂林醫院，廣西 桂林 541000；2.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530000；3.廣西壯族自治區皮膚病防治研究所，廣西 南寧 530000

銀屑病是一種與免疫異常有關的慢性炎癥性皮膚病，可伴有全身多系統損害，病情反復難愈［1］，中醫常稱之為“白疕”。近年來，銀屑病發病率逐漸上升，據不完全統計，我國銀屑病患病率增長至0.47%，可能跟生活壓力變大、環境污染、抗生素濫用等有關［2］。目前，銀屑病發病原因及機制尚未明確，臨床上治療手段多樣，療效雖值得肯定，但卻因人而異，且更多的患者對于西藥帶來的不良反應及耐藥性等有一定的排斥態度［3］。銀屑病可分為尋常型屑病、膿皰型銀屑病、關節型銀屑病和紅皮型銀屑病，其中尋常型銀屑病最常見。消銀顆粒是由生地黃、赤芍、牡丹皮等13味中藥配制而成的中成藥，臨床常用于治療尋常型銀屑病，具有清熱涼血、祛風止癢的功效［4］。窄譜中波紫外線照射對尋常型銀屑病有著不錯的療效，具有不良反應小、價格低廉等優點，患者依從性較好［5-6］。銀屑病治療強調聯合用藥、內外治相結合，目前尚未有消銀顆粒聯合窄譜中波紫外線照射治療尋常型銀屑病的系統評價，對其有效性與安全性存疑。本文旨在系統評價消銀顆粒聯合窄譜中波紫外線照射治療尋常型銀屑病的有效性與安全性，以期為臨床醫生提供循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、維普數據庫、萬方數據庫等數據庫。中文檢索詞為消銀顆粒、窄譜中波紫外線照射、銀屑病、白疕、隨機對照；英文檢索詞為Xiao Yin granules、Narrow band ultraviolet B、NB-UVB、UVB、ultraviolet、Psoriasis、Randomized controlled、Randomized。根據不同文獻庫，采用主題詞結合自由詞檢索的方式檢索，檢索時間均為各數據庫建庫起至2019年7月。

1.2 文獻納入標準（1）研究類型為消銀顆粒聯合窄譜中波紫外線照射治療尋常型銀屑病的隨機對照試驗，語言為中文、英文，地區不限。（2）研究對象為尋常型銀屑病患者，診斷符合《中國臨床皮膚病學》制定的尋常型銀屑病診斷標準［7］。（3）干預措施：試驗組采用消銀顆粒配合窄譜中波紫外線照射治療，對照組采用消銀顆粒或窄譜中波紫外線照射等常規治療手段。（4）結局指標：①有效率，根據原始文獻的具體細則定義；②治愈率，原始文獻所提及；③復發率，隨訪6個月以上；④炎癥因子，包括白細胞介素（interceukin，IL）-17、IL-23；⑤安全性，主要指肝腎功能。

1.3 文獻排除標準①綜述、會議報告、病例報告和數據無法提取利用者；②干預措施不符合要求者；③數據重復的文獻；④文獻結果與本文結局指標無關者；⑤診斷和研究類型不符的文獻。

1.4 文獻篩選及數據提取由2位研究員按照文獻納入與排除標準，獨立對文章進行篩選。首先閱讀標題及摘要，對明顯不符合標準的研究予以排除，其次閱讀全文后進一步篩選，最后兩者核對納入文獻，對有爭議的應討論解決或請教其他研究者。最終納入的文章進行信息采集，主要包括第一作者，發表時間，干預措施及結局指標等。

1.5 質量評價由上述兩位研究員根據修改后的Jadad評分量表，對納入文獻的質量逐篇進行評價打分，主要分為四個方面：①隨機序列的產生；②隨機化隱藏；③盲法的使用；④退出與失訪。其中描述不恰當甚至未描述相關部分的不打分，有描述但描述方法不嚴謹或模糊的計1分，描述恰當計2分，1～3分為低質量研究，4～7分為高質量研究，意見不一致時則由第3位研究者來決定。同時再次由上述兩位研究員根據Cochrane系統評價員手冊提供的偏倚風險評估工具進行逐篇評價，具體包括：①隨機序列的產生；②盲法的分配；③研究者、參與者的盲法；④研究結果的盲法；⑤結果的完整性；⑥選擇性報告；⑦其他偏倚。其中以“高風險”“不清楚”“低風險”來進行評價，“高風險”指該部分實施方法不恰當，“低風險”表明恰當，“不清楚”指缺少對本部分的描述或描述不明確。

1.6 統計學方法采用Revman5.3軟件對數據進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）表示，計量資料采用加權均數差（WMD）表示，所有資料都采用95%置信區間（CI）表示。采用χ2檢驗來判斷結果的異質性，檢驗水準α＝0.05，I2＜50%時，具有同質性，采用固定效應模型分析；若I2＞50%時考慮存在異質性，采用隨機效應模型進行分析。當異質性過大時，結合不同異質性因素進行亞組分析和敏感性分析。利用RevMan軟件繪制倒漏斗圖，評估是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 納入研究文獻的基本情況根據檢索策略，初步搜索到相關文獻63篇，其中英文文獻0篇，采用EndNote軟件查重后剩余27篇，閱讀題目、摘要及全文后最終共納入10篇文獻［8-17］，共計976例受試者，試驗組512例，對照組464例，納入研究的基本情況見表1。

表1 納入研究文獻的基本情況

2.2 納入研究文獻質量評價全部文章均明確尋常型銀屑病的診斷標準，其中有5篇文章［9-11，13，15］選用了恰當的隨機分配方法；3篇文章［8，14，16］僅提及隨機，未詳細描述；1篇文章［17］選用了不恰當的隨機方法，按就診順序；1篇文章［12］未提及分配方法；所有文章均未提及盲法；參與人員無中途退出及失訪的情況。文獻質量Jadad評分為1～4分，總的講，納入文獻的整體質量不高，Jadad評分細則見表2，文章偏倚風險具體情況見圖1。

表2 Jadad評分量表

圖1 偏倚風險條形圖

2.3 Meta分析結果

2.3.1 兩組尋常型銀屑病患者有效率Meta分析 9篇文章［8-13，15-17］提及了有效率，共904例患者，研究發現，納入文獻統計學異質性小（P＝0.69，I2＝0），采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示：消銀顆粒配合窄譜中波紫外線照射治療尋常型銀屑病有效率優于對照組，差異有統計學意義［RR＝1.33，95%CI（1.23，1.43），P＜0.000 01］，見圖2。

圖2 兩組尋常型銀屑病患者有效率森林圖

2.3.2 兩組尋常型銀屑病患者治愈率Meta分析 8篇文章［8-11，13，15-17］提及了治愈率，共822名患者，研究發現，納入標準統計學異質性小（P＝1.00，I2＝0），采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示：消銀顆粒配合窄譜中波紫外線照射治療尋常型銀屑病治愈率優于對照組，差異有統計學意義［RR＝1.66，95%CI（1.38，2.00），P＜0.000 01］，見圖3。

圖3 兩組尋常型銀屑病患者治愈率森林圖

2.3.3 兩組尋常型銀屑病患者復發率Meta分析 僅3篇文章［10，16，17］提及了復發率，共294名患者，研究發現，納入標準統計學異質性小（P＝0.85，I2＝0），采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示：消銀顆粒配合窄譜中波紫外線照射治療尋常型銀屑病復發率低于對照組，差異有統計學意義［RR＝0.25，95%CI（0.11，0.54），P＝0.000 05］，見圖4。

圖4 兩組尋常型銀屑病患者復發率森林圖

2.3.4 兩組尋常型銀屑病患者安全性Meta分析 多篇文章講述了不良反應的發生情況，主要表現為紅斑、灼痛、瘙癢、胃腸道反應、肝腎功能改變等，為了探討消銀顆粒＋窄譜中波紫外線照射的安全性，故僅對納入肝、腎功能指標的文章進行分析，其中個別文章籠統提及不予納入，4篇文章［9，11，16-17］提及肝、腎功能，共536例患者（P＝1.00，I2＝0），統計學異質性小，采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示：消銀顆粒配合窄譜中波紫外線照射的安全性與窄譜中波紫外線照射組相差不大，差異無統計學意義（P＝0.11），見圖5。

圖5 兩組尋常型銀屑病患者安全性森林圖

2.3.5 兩組尋常型銀屑病患者炎癥因子Meta分析3篇文章［10，12，14］報道了IL-17水平，共232例患者，研究發現（P＜0.000 01，I2＝99），統計學異質性較大，采用隨機效應模型分析。Meta分析結果顯示：消銀顆粒配合窄譜中波紫外線照射降低IL-17水平與對照組無明顯差別，差異無統計學意義［RR＝-10.53，95%CI（-41.33，20.28），P＝0.50］，見圖6。3篇文章［10，12，14］報道了IL-23水平，共232例患者，研究發現（P＜0.000 01，I2＝100），統計學異質性較大，采用隨機效應模型分析。Meta分析結果顯示：消銀顆粒配合窄譜中波紫外線照射降低IL-23水平與對照組無明顯差別，差異無統計學意義［RR＝-56.25，95%CI（-112.76，0.26），P＝0.05］，見圖7。

圖6 兩組尋常型銀屑病患者IL-17森林圖

圖7 兩組尋常型銀屑病患者IL-23森林圖

2.4 敏感性分析將固定效應模型改為隨機效應模型后再比較，結果無明顯變化，敏感性較小；另外，主要結局指標異質性小，說明消銀顆粒聯合窄譜中波紫外線照射治療尋常型銀屑病Meta分析主要結局指標較為可靠。

2.5 發表偏倚分析由于文獻數量較少，發表偏倚的判斷價值不大，僅對有效率（納入9篇文章）進行發表偏倚分析。漏斗圖可見大致對稱，發表偏倚的可能性較小，結局指標參考價值大。見圖8。

圖8 有效率漏斗圖

3 討論

目前，銀屑病尚不能完全治愈，主要治療目的在于控制和穩定病情，減少不良反應的發生及提高生活質量。銀屑病的研究日漸深入，但是患者對于常規治療方法依然不滿意，新型生物制劑對大部分銀屑病患者療效不錯，但存在價格昂貴、注射疼痛、患者依從性差等缺點。臨床治療尋常型銀屑病的常用藥物有甲氨蝶呤、環孢素、阿維A等，均存在一定的不良反應、藥物依賴等現象，外用藥涂抹缺點在于皮損泛發者使用不便。

尋常型銀屑病屬中醫學“白疕病”范疇，多由血熱內蘊，化燥生風，肌膚失養所致。消銀顆粒具有清熱涼血、祛風止癢的作用，臨床應用廣泛。消銀顆粒中生地黃、玄參、赤芍、金銀花、大青葉清熱解毒、涼血消斑，追本溯源、直達病因，兼且養陰生津、活血化瘀，已病而防變；牛蒡子、蟬蛻、防風宣散疏風、透疹止癢、透邪外達；苦參、白鮮皮清熱燥濕止癢；當歸、紅花養血活血散瘀，有治血又治風之意。諸藥合用，共奏清熱涼血消斑、養血祛風止癢之功。現代研究發現，消銀顆粒可能通過調節機體免疫、抗炎及改善血液微循環等方面對尋常型銀屑病進行干預治療［18］。光療中的窄譜中波紫外線照射具有調控炎癥細胞釋放、抑制細小血管增生等作用［19-20］，在臨床中常用于治療銀屑病、玫瑰糠疹、副銀屑病、濕疹等皮疹泛發性疾病。研究發現，窄譜中波紫外線照射聯合消銀顆粒治療尋常型、關節病型銀屑病療效頗佳，可明顯縮短治療周期，減少治療所帶來的不良反應。

現越來越多的臨床醫生及銀屑病患者傾向于選擇聯合療法，且消銀顆粒、窄譜中波紫外線照射不論是單獨，抑或是與其他治療手段聯合應用治療尋常型銀屑病，都具有一定的療效。所以，消銀顆粒聯合窄譜中波紫外線照射治療銀屑病不僅符合當今內外合治的診療趨勢，還能減少內服藥物的攝入，降低藥物的不良反應。

本研究結果顯示，在有效率、治愈率及降低復發率方面，聯合治療優勢較為明顯。安全性方面，僅劉屹球等［17］發現2例患者出現谷丙轉氨酶輕度升高，3例患者谷草轉氨酶輕度升高，余研究人員未觀察到明顯異常，聯合治療組與窄譜中波紫外線組在安全性上無明顯差異（P＝0.11）。考慮到窄譜中波紫外線照射組主要通過照射治療對銀屑病進行干預，可避免肝腎損傷，故聯合治療組總體安全性較高。炎癥因子方面，兩組IL-17、IL-23下降幅度差異無統計學意義（＜0.05），考慮消銀顆粒主要通過改善血液微循環等方面來對尋常型銀屑病進行調控，窄譜中波紫外線照射可能通過調節自身免疫對銀屑病進行干預，所以在改善炎癥因子方面，兩組下降幅度不具備統計學意義的結論是可信的，總體研究結果較為可靠。

消銀顆粒聯合窄譜中波紫外線照射治療尋常型銀屑病的有效性與安全性較為確切，主要結局指標較為可靠。本研究主要針對尋常型銀屑病患者，對其他類型的銀屑病患者參考價值不大，尋常型銀屑病患者臨床中占絕大多數，治療的關鍵也在于將患者病情控制在尋常型這個階段。消銀顆粒聯合窄譜中波紫外線照射治療尋常型銀屑病效果確切，不良反應小，但納入文獻的質量不高，今后應采用更嚴謹的設計和更大的樣本量的隨機對照試驗，以提供更高質量的證據。