天衣無縫的視網膜

文/首都醫科大學附屬北京同仁醫院、北京市眼科研究所副研究員 劉宏偉

我們的衣服都是用線縫合的，但是仙女穿的衣服沒有用線縫合，因此稱作天衣無縫。我們眼內的視網膜，相當于眼睛的內衣，也與天衣一樣，是無縫合的。

視網膜起自視盤，終止于鋸齒緣。視盤是視神經和血管進入眼的部位，位于眼的后極部。鋸齒緣在眼的前中部，緊鄰睫狀體，是玻璃體終止的地方。為了便于檢查，人為將視網膜分區，視網膜分為后極部、周邊部、鋸齒緣。

視網膜非常薄，卻有10 層結構。其中最外層由單層的色素上皮層組成，內9 層由神經元細胞（視網膜感光細胞、雙極細胞、視網膜神經節細胞）和神經膠質細胞（無長突細胞、水平細胞、網間細胞、米勒細胞）組成，稱為神經上皮層。兩層之間存在潛在間隙，是視網膜脫離的發生部位。

視網膜的10 層結構自外向內有：

1.色素上皮層：由單層色素上皮細胞構成。

2.視桿視錐層：由視桿細胞和視錐細胞的面向視網膜外層的突觸構成。

3.外界膜：由米勒細胞的面向視網膜外層的突觸末端連接而成。

4.外核層：由視桿細胞和視錐細胞細胞體組成。

5.外叢狀層：由視桿細胞和視錐細胞面向視網膜內層的突觸及雙極細胞的樹突構成。

6.內核層：由雙極細胞、水平細胞、無長突細胞和米勒細胞的胞體構成。

7.內叢狀層：由雙極細胞的軸突和無長突細胞及神經節細胞的樹突構成。

8.神經節細胞層：由神經節細胞的細胞體組成。

9.神經纖維層：由神經節細胞的軸突組成。

10.內界膜：為米勒細胞面向視網膜內層的突觸末端連接而成。

視網膜可以使用特殊儀器進行觀察。目前，可用直接眼底鏡、間接眼底鏡、裂隙燈加前置鏡、裂隙燈加三面鏡觀察眼底；可用眼底照相記錄，常規眼底照相可顯示眼底后極部45°角范圍內的圖像，顯示了15%的視網膜范圍。現在有了200°廣角眼底照相，可以記錄到視網膜的80%范圍。

鋸齒緣附近的視網膜是不容易看到的，可在充分散大瞳孔的情況下，用裂隙燈加三面鏡觀察；也可用間接眼底鏡，加上壓迫鞏膜的方法看到。

標準的45°角眼底照相，是以視盤與黃斑的中間點為中心進行照相的。完美的圖像可清晰顯示視網膜及視盤的結構，可看清視網膜血管壁、視網膜神經纖維層、視盤沿表面微血管、視杯內篩板結構。

早產兒視網膜病變多發生于需吸氧的早產兒，其視網膜的分區與其他眼底病不同，疾病按發生部位分為3 個區。Ⅰ區是以視盤為中心，以視盤到黃斑中心凹距離的2 倍為半徑的圓內區域；Ⅱ區是以視盤為中心，以視盤至鼻側鋸齒緣距離為半徑，Ⅰ區以外的圓內區域；Ⅲ區是Ⅱ區以外的顳側半月形區域。

視網膜是眼睛的重要組成部分，也是容易發生病變的地方。視網膜上的視盤、黃斑、血管都容易發生病變。

視盤要注意杯盤比，一般比值大于0.6，應排查是青光眼還是先天性生理性大視杯。如果視盤出現水腫，可能是由顱內壓增高造成，也可由眼的病變造成，如視盤炎、視神經周圍炎、視盤血管炎、缺血性視神經病變、中毒性的視神經病變（鉛中毒、甲醛中毒）、浸潤性的視網膜病變（白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤）等。

黃斑容易出現病變，可以發生在各個年齡階段。兒童黃斑病變，多是遺傳病，如少年型遺傳性黃斑變性、卵黃樣黃斑營養不良等；中年人黃斑病變，常見的是中心性漿液性脈絡膜視網膜病變，簡稱中漿；到了老年，黃斑病變主要以退行性改變、變性類疾病為主，常見的是老年性黃斑變性、黃斑前膜、黃斑裂孔等。

視網膜血管容易出現病變，眼部或全身性血管疾病可引起視網膜出血、滲出、水腫、缺血、梗塞。血管性視網膜病變包括高血壓性視網膜病變、糖尿病性視網膜病變、視網膜中央動脈阻塞、視網膜中央靜脈阻塞等。

視網膜也容易發生變性病變，如原發性視網膜色素變性、結晶樣視網膜變性、白點狀視網膜變性等。視網膜還容易發生劈裂癥，即視網膜神經上皮層內部發生分離。視網膜脫離也是視網膜較常出現的疾病，發現后應盡早治療，才能保住視網膜的功能。

視網膜的周邊部病變更應引起重視。高度近視患者的視網膜周邊部，容易出現格子樣變性，如不加處理，很容易造成網脫；視網膜周圍靜脈炎，如不治療，將會影響視網膜的功能。