陳意教授病證結合治療不寐經驗

葉 菁，黃 宣，張慶乾，孫海燕，傅 休

（1.浙江省立同德醫院，浙江 杭州310012；2.浙江省中醫院，浙江 杭州310009；3.浙江省諸暨市人民醫院，浙江 諸暨311800）

不寐之名，最早出于《難經》，“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳”。現今不寐之人甚多，《2021年運動與睡眠白皮書》［1］調查數據顯示：當下我國有超3億人存在睡眠障礙問題。陳意教授為浙江省首屆國醫名師、全國老中醫藥專家學術經驗繼承優秀指導老師，已從事中醫內科臨床工作六十年，精于中醫典籍，旁及東垣、河間、從正、丹溪諸子百家學說，用藥靈活，源出經典，療效顯著。陳意教授言辨治不寐當由“審病因”“辨虛實”“潛用藥”遞級而進，此三項環環相扣，缺一不可。而“藥不執方，合宜而用”“法無定法，貴在得法”“癥因脈治，絲絲入扣”為陳意教授六十年從醫臨診經驗的濃縮，可概為“臨證三要”。筆者有幸作為第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人跟診并整理陳意教授臨診資料，現將陳意教授治療不寐的臨診經驗介紹如下。

1 審病因

陳意教授以為不寐成因紛紜，究其根本不外乎三類：“壓力大，意難平”“胃不和，臥不安”“起居亂，寐寤劣”。《黃帝內經》云：“智者之養生也，必順四時而適寒暑，和喜怒而安居處，節陰陽而調剛柔。”現今之人則不然，因社會、生活壓力過大，情志失調，以致憂、怒、思等七情難平，難以入寐；或由飲食失節，胃不和而臥不安；抑或起居無常，休憩不定，寐寤節律紊亂，遂成不寐；亦有先天稟賦如此，或病后、產后體虛而致不寐者。審病因為診治的基礎，十分關鍵，審對病因，用藥事半功倍。陳意教授常教導在日常問診中要注重抽絲剝繭，因不寐患者大多主訴多，要努力辨識其中的關鍵因素。

2 辨虛實

陳意教授辨證不寐遵循“外感寒熱分，內傷虛實別”原則，主張以虛實分之。《醫宗必讀》辨不寐亦以虛實著眼，“一曰氣盛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和”。

2.1 實證 陳意教授認為不寐實證可分為痰熱內擾、心肝火旺、肝氣郁結3個證型。痰熱內擾證常見“痰”實證候。而心肝火旺、肝氣郁結證在臨診中并無非常清晰的界限，常互相兼夾，且肝為心之母，肝火亢而瀉心火正合“實則瀉其子”之意，因此陳意教授認為，此2個證型在具體臨診中，辨證施治都不必太過刻板，不宜強行區分，當靈活處方。

2.2 虛證 陳意教授認為虛證可分陰虛火旺、心脾兩虛、心膽氣虛3個證型。陰虛火旺證見一派陰虛之候，兼有內熱之象，此證除適值更年期女性外，還廣泛見于各年齡段男女，為陳意教授臨診中最常見的不寐虛證；心脾兩虛證多見病后、術后，氣血虧乏致心神失養；心膽氣虛證多與稟賦相關，在臨診中并不多見。

古時不寐多由虛致，如《難經》所言：“血氣衰，肌肉不滑，榮衛之道澀，故晝日不能精，夜不得寐也。”以心脾兩虛、心膽氣虛之證常見。而今不然，人多“尊榮”，所慮亦過多，不寐多虛實夾雜且以實證為主。陳意教授常告誡我們，辨證時切勿“想當然”，雖陰虛內熱在虛證中最為常見，但并非適值更年者都為此證，問診時稍細致些，辨證的差錯就會少一些。

3 潛用藥

《珍珠囊補遺藥性賦》云：“夫藥有寒熱溫涼之性，酸苦辛咸甘淡之味，升降沉浮之能，厚薄輕重之用。或氣一而味殊，或味同而氣異……分而言之，各有所能。”中藥材的諸多效用，與自身四氣五味密不可分。

陽入于陰則寐，若陽氣浮越，不入陰分，乃成不寐，當澀之鎮之，是以安神多從收澀、重鎮入手。陳意教授臨診亦多選取這二類：一取澀藥，如酸棗仁、五味子為酸，遠志、合歡皮、夜交藤為澀；二取重鎮之品，如金石貝殼類，如朱砂、龍骨、牡蠣、紫貝齒、磁石等。同時根據辨證選取最為適宜的安神藥，以期做到一藥多用，兼顧標本。如痰熱內擾證選遠志、石菖蒲化痰安神；心肝火旺證取酸棗仁、郁金、磁石等寧心益肝。前期已有同門整理陳意教授不寐驗案，挖掘其用藥組方規律，歸納陳意教授不寐核心方發現常用經典方如酸棗仁湯、半夏秫米湯、甘麥大棗湯等裁減，常用中藥為酸棗仁、五味子、制遠志、茯苓、淮小麥、丹參、香附、甘草等［2］。

4 臨證三要

陳意教授認為但凡病證，其臨診思路皆可歸納為“臨證三要”［3］，即“藥不執方，合宜而用”“法無定法，貴在得法”“癥因脈治，絲絲入扣”。他認為治療不寐之遣方用藥，絕非單純滋補和安神藥所能收效，而當為安神藥與各個證型辨證后的合理配伍。如痰熱內擾證予安神藥合黃連溫膽湯或礞石滾痰丸，肝郁化火證可合柴胡、石菖蒲、郁金、黃連解毒湯加減，心脾兩虛證合歸脾丸、十全大補湯等等，方證對應，方為良方。

4.1 藥不執方，合宜而用 “藥不執方，合宜而用，此方不必有也。方以立法，法以制宜，此方不可無也。”［4］陳意教授認為藥與方之間的聯系，當以治法為總原則，以治法指導選方，但具體用藥時不應僵化于固定方劑，只要遵守方劑立法，適當更改方劑中的藥味，甚至完全以其他藥味替換都是可以的。

《神農本草經》載藥上、中、下品共365種，而今《中藥大辭典》載藥5 767味，十倍多亦不止。如內經十三方之半夏秫米湯，以半夏秫米二味調中焦，和陰陽，與溫膽湯、平胃散等，藥效相差不遠；其他如《萬物回春》寒熱并用之交泰丸、《傷寒論》清熱養陰之黃連阿膠雞子黃湯、《千金方》鎮心安神之磁朱丸，現代亦多取其方意而不用其方藥。所以不必拘泥古方藥味，證藥相符即可。

4.2 法無定法，貴在得法 “法無定法”為一佛教術語，出自《金剛經》，意為佛法無邊，在中醫診治中引申為中藥治法的靈活多變，而這種多變的原因根本在于病證的多變性。沒有從一而終不變的病證，在疾病的不同階段，臨床上病證總會發生轉變，這就需要醫師靈活地改變治法，因為治法始終要圍繞病證而設定，這就是“法隨證轉”。而治法改變，用藥當然也隨之調整，“有是證用是藥”由此而來。

陳意教授認為：“法無定法”是中醫的難點，但也是中醫的精髓所在，從無定法找到對證的“得法”，這就是循證的意義。如某病患初診為不寐之陰虛內熱證，予安神藥合知柏地黃湯加味，復診烘熱好轉，虛熱退卻，可去知、柏，增黃精、玉竹滋陰之品；又如不寐之肝氣郁結證，先予安神藥合柴胡疏肝湯，后因家庭瑣事郁結更甚，至氣郁化火，當加石決明、黃連清肝瀉火之品。

4.3 癥因脈治，絲絲入扣 “以癥為首，然后尋因之所起，脈之何象，治之何宜，則病無遁情，而藥亦不至于誤用也”［5］2。

辨證論治，陳意教授主張先辨其癥，次明其因，再切其脈，然后據癥、因、脈以定治法。在具體方藥上，認為“用藥之法，須尋實據之癥固已。然有癥脈相應，根據脈用方，而為正治者；亦有癥象分明，脈象模糊，難于根據脈立方，而必隨癥施治者”［5］6。在治法中設立這兩條，從癥從脈，自有準繩，個中玄機，則有賴于醫者觸類旁通，臨證變通。

病例介紹

田某某，女，46歲，浙江溫州人，2020年5月7日初診，訴不寐半年有余，伴見面色少華，心悸不寧，月經量多色淡，偶有咳嗽，舌淡紅苔薄，脈細。患者因氣血不足，心脾兩虛，無以榮養，故神明不安，乃至不寐。面色無華，心悸不寧，月經量多色淡，均為氣血不足之象。蓋脾胃乃氣血生化之源，故以歸脾湯立法，予益氣健脾，養心安神。處方：炒白術12 g，生曬參9 g，黃芪18 g，當歸12 g，甘草6 g，茯苓12 g，遠志12 g，炒酸棗仁18 g，五味子12 g，淮小麥30 g，姜半夏12 g，陳皮12 g，龍骨30 g，桔梗12 g，浙貝母12 g。14劑，水煎服，日服2次。2周后復診，自訴寐差改善，咳嗽仍有，擬前方去淮小麥，加炙款冬花12 g，炒黃芩18 g，紫菀12 g以清肺止咳。

按：本案患者不寐日久且無潮熱、煩躁等表現，乃屬心脾兩虛證。因思慮勞倦太過，傷及心脾，心傷則心血暗耗，心陰虧虛，神不守舍；脾傷則生化乏源，營血虧少，不能上奉于心，心失所養而不寐。陳意教授取經典方劑《正體類要》之歸脾湯合酸棗仁、制遠志、五味子等安神助眠，方藥對證，收效甚佳。

5 結 語

不寐之治西藥有效但毒副作用亦多，且需長期甚至終身服藥，病患不勝其擾，而經過陳意教授“審病因、辨虛實、潛用藥”后，屢見佳效。他證皆可按圖索驥，有是證用是藥，以辨證為根本，藥方合宜，證因脈治。

陳意教授認為：臨床上中醫診治常須保持一顆“初心”，要始終堅持中醫的理論體系、思維模式，切忌診治動輒“西化”。望聞問切、辨證論治看似簡單，但這是中醫的“門板斧”，也是中醫的精髓所在。青年中醫師們在日常工作中要注重積累，“跟名師，讀名著，學名方”，總結并挖掘前輩們的經驗，以早日形成自己的臨診心悟，這是中醫傳承的必經之路。