極限腫瘤整形技術在乳腺癌手術中的應用*

馬志強，陳夢圓，師丙帥，吳海濱，何建鑫，王若楠，郭瑋，王文勝

（河南大學第一附屬醫院 乳腺甲狀腺整形外科，河南 開封 475000）

乳腺癌的發病率逐年升高，國內外研究已經證實，保留乳房的乳腺癌根治術與乳腺癌根治術一樣，在相同的生存率和局部控制率的前提下最大程度減少手術對患者帶來的身心創傷［1-3］。應用腫瘤整形保乳技術（oncoplastic breast conversing surgery,OPBS）可最大限度地維持乳房的外形美觀，但很多患者由于腫瘤較大被建議施行全乳切除，而這部分患者仍有強烈的保留乳房意愿。目前，極限腫瘤整形技術的適用人群主要包括保留乳房手術切除腺體量達20%以上的患者、腫瘤較大的患者（T>5 cm）、多灶或多中心病灶的患者等［4］，這給外科醫師提出了更高的要求。收集河南大學第一附屬醫院103 例結合腫瘤整形技術保乳手術及傳統保乳手術患者的臨床資料，并進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析河南大學第一附屬醫院自2017 年1 月至2019 年6 月收治的103 例乳腺癌患者，所有患者均為女性，年齡21～67 歲，中位年齡46歲。入組標準為：術前經病理證實為非特殊型浸潤性乳腺癌；腫瘤為單發病灶，腫瘤體積與乳腺體積比大于20%，但小于40%；符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》保乳手術［4］適應證，排除禁忌證。其中52 例患者應用腫瘤整形技術行保乳手術（觀察組），51 例患者行傳統保乳手術（對照組）。兩組患者術前乳房美學基線情況（乳房大小，是否下垂，體重指數）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者在年齡、腋窩淋巴結情況、腫瘤位置、雌激素受體表達狀態、HER2基因狀態、Ki-67 表達情況和組織學分級比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 乳腺癌患者一般情況（例）

1.2 手術方法

根據乳房腫瘤部位、腫瘤與乳房體積比例、乳房體積的大小等因素綜合考慮選擇相應的手術方式，并設計手術切口。觀察組采用雙環切口、V形切口、網球拍狀切口、Omega 切口、倒T 形切口等，腫瘤切除范圍包括腫瘤、瘤周1 cm 組織及深部的胸大肌筋膜，包括活檢穿刺針道、活檢殘腔，確認冰凍切緣陰性，各切緣鈦夾標記，乳腺殘腔修復采用容積移位（volume displacement）或容積替代法（volume replacement）修復。容積移位：游離殘腔周圍腺體組織瓣，移位旋轉后縫合缺損處，重塑外形。容積置換：對于殘腔較大的患者，游離背闊肌肌瓣并將其轉位至手術殘腔缺損處，與乳腺組織縫合塑形。對照組患者采用腫瘤表面弧形切口或放射狀切口手術，腫瘤切除范圍與觀察組相同，術中冰凍切緣陰性后鈦夾標記切緣，殘腔放置引流管后縫合傷口。

1.3 腋窩淋巴結處理及術后治療

按照《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》［4］進行，依據術前體格檢查及影像學情況，行前哨淋巴結活檢或直接行腋窩淋巴結清掃，若前哨淋巴結活檢的患者術中冰凍為陽性，改行腋窩淋巴結清掃術。術后治療方案根據病理類型、分子分型及手術TNM 分期進行制定。

1.4 效果評價和隨訪

術后12 個月對所有患者進行復查并登記隨訪，隨訪內容主要包括生存率、復發或轉移、患者主觀滿意率、乳房美容客觀評分等。主觀滿意度為調查問卷，滿意度分為5 個等級：非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意。乳房美容效果客觀評分：將乳房對稱性、皮膚顏色改變、乳頭移位距離、局部凹陷程度、疤痕、皮膚彈性作為評分指標［5］，≥21 分為美容效果優良。具體評分指標，見表2。

表2 乳房美容效果客觀評分

1.5 統計學方法

所得數據采用SPSS 21.0 統計軟件分析，計量資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況及近期療效

觀察組52 例患者采取容積移位修復39 例，容積置換修復13 例，行容積移位的患者中：網球拍狀切口11 例，Omega 切口9 例，雙環切口12例，倒T 形切口4 例，V 形切口3 例。對照組放射狀切口37 例，弧形切口14 例。觀察組患者切除乳腺組織量為64.2～172.1 g，中位組織量98.7 g；對照組切除乳腺組織量為67.5～175.7 g，中位組織量102.3 g。觀察組中2 例出現皮下積液，1 例出現傷口延遲愈合，對照組中3 例出現皮下積液，1例出現傷口延遲愈合，兩組患者均未出現感染、皮瓣壞死等并發癥，兩組患者術后并發癥比較，差異無統計學意義（χ2=0.25,P=0.658）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較 ［n(%)］

2.2 隨訪情況及患者主觀滿意度、乳房美容客觀評分

兩組患者均無復發轉移及死亡病例。主觀滿意度情況：觀察組非常滿意42 例，滿意8 例，一般1 例，不滿意1 例，滿意率為96.2%（50/52）。對照組非常滿意38 例，滿意3 例，一般8 例，不滿意2 例，滿意率為80.4%（41/51）。觀察組患者乳房外形滿意率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。乳房美容效果客觀評分：觀察組評分>21 分有46 例，對照組評分>21 分有34 例，兩組比較差異具有統計學意義（χ2=9.47,P=0.006）。見表4。

表4 乳房美容效果客觀評分 ［n(%)］

3 討論

隨著醫學技術的不斷進步，在乳腺癌手術治療的同時保持術后乳房形態的美觀是醫生和患者共同的追求，亞洲女性乳房體積較歐美女性偏小，且腺體成分居多，從腫瘤學安全性考慮，若要獲得更加安全的切緣，保乳手術往往要切除較寬的乳腺腺體切緣，勢必會對乳房的外形美觀造成影響［6-8］，傳統的保乳手術術后往往出現乳房扭曲、畸形、塌陷、不對稱等情況，破壞了乳房的整體的美觀性［9-10］，對患者的心理也造成了一定程度的傷害。目前，極限腫瘤整形技術的適用人群主要包括保留乳房手術切除腺體量達20%以上、腫瘤體積較大（T>5 cm）、多灶或多中心病灶的患者，運用腫瘤整形技術有助于維持術后乳房形態的美觀，達到重塑乳房外形的效果，保護乳房外形，患者術后滿意度得到極大提升。研究顯示，當切除的腺體量大于整個乳房腺體量20%時，乳房外形會有明顯改變［11-13］，臨床上需要根據患者具體情況選擇不同的手術方式。對于缺損較小或中度缺損，應用容積移位方法即可完成，包括網球拍狀切口、Omega 切、雙環切口、倒T 形切口、J 形切口、蝙蝠翼（Batwing）切口等，游離周圍腺體瓣移位進行保乳整形，對缺損較大的保乳整形手術，可采用容積置換的方法進行，通過腫瘤周圍組織填補殘腔重塑外形，常用的有背闊肌皮瓣、胸腹部皮瓣及一些穿支皮瓣，縮乳成型術適用于乳房較大或明顯下垂患者。

近年來，游離脂肪移植技術已成為乳房腫瘤整形的主要輔助技術［14-15］。脂肪移植可用于糾正保乳術后局部缺損、畸形，改善輪廓外觀。另外，脂肪移植還可增加自體組織皮瓣的容積，與腫瘤整形技術結合應用于保乳手術可取得更好的效果。在行腫瘤整形保乳手術時，也要考慮乳腺腺體組織的密度和放療因素，如果乳房的腺體成分較少，脂肪成分較多，術中需避免大范圍的皮下游離，避免脂肪壞死導致乳房外形改變，同時術中應盡可能保護組織的血供，因多數患者術后需接受放療治療，可減少放療對乳房外形的影響［16-18］。本研究觀察組患者主觀滿意度、乳房美容客觀評分均優于傳統保乳手術組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者術后均無復發、轉移和死亡病例，術后并發癥的比較，差異無統計學意義（P>0.05），利用腫瘤整形技術，在保證腫瘤治療療效的同時，能保留乳房外形美觀，減輕患者自卑等不良心理，減少了心理創傷，且不增加手術并發癥，隨著腫瘤整形技術的進步，會使更多的乳腺癌患者受益。