多層次漸進式教學和多模式考核相結合的麻醉科住院醫師規范化培訓

吳蘭萍，樂園

（中南大學湘雅三醫院 麻醉科，湖南 長沙 410013）

住院醫師規范培訓源于1993 年，衛生部印發《關于實施臨床住院醫師規范化培訓試行辦法的通知》，是醫學生畢業后教育的重要組成部分，是培養合格臨床醫師的必經之路，對于保障醫療質量安全極為重要［1］。麻醉科住院醫師培訓基地在實踐中不斷探索和總結，期望能找到一條符合麻醉學科特色的高質量的住院醫師培訓道路。目前麻醉科住院醫師培訓存在一些問題，主要是理論教學扁平化針對性不強、教學知識點松散化系統性不強，培訓效果不盡人意。為了解決這兩個問題，筆者初步探索了針對不同水平學員的多層次漸進式教學［2-3］和多模式考核的教學體系。

1 對象和方法

1.1 對象

以2016 年、2017 開始在中南大學湘雅三醫院麻醉科培訓的住院醫師為研究對象。2016 年入學的住院醫生采用傳統的教學模式，即簡單的科室規章制度培訓后，分配給帶教老師進行一對一帶教，并參加全科的疑難病例討論。

1.2 多層次漸進式教學方法

在住院醫師參加臨床工作的同時，給予“理論+技能+思維”的多層次漸進式教學培訓。主要內容包括：

1.2.1 麻醉基礎理論培訓 麻醉理論教學貫穿住院醫師三年的培訓，理論課采用統一授課或視頻教學方式，每一年度教學內容和重點都有不同，理論知識深度持續增加：第一年以科室制度培訓、麻醉基礎理論和操作為主要內容；第二年：以專科麻醉為主要內容；第三年：以危重癥患者或圍術期緊急事件處理流程為主要內容。麻醉理論培訓課按年度完成，考慮到學員原有基礎水平的不同，進行開課前和結課后兩次考核，開課前考核合格的學員可以免修相應的理論課。另外建立住院醫師臨床麻醉準入制，即完成相應考試后可以進入不同麻醉分級的臨床培訓和工作中。理論課培訓的主要目的是完善住院醫師麻醉理論知識的構架，建立麻醉科臨床規范化操作流程。

1.2.2 麻醉基本技能培訓 要求學員熟練掌握面罩通氣、可視喉鏡下氣管插管、椎管內穿刺、神經阻滯、清醒纖維支氣管鏡輔助經鼻氣管插管、喉罩通氣、緊急氣管切開、肺隔離、中心靜脈穿刺、橈動脈穿刺等基本技能。技能培訓內容主要由指導老師帶教。

1.2.3 麻醉臨床思維培訓 重視麻醉臨床思維培訓，包括以下幾個方面：①術前訪視，形成麻醉方案：在麻醉術前訪視中［4］，準確的病史采集是保證圍術期安全的前提，適當的麻醉流程及風險告知，可以減輕術前病人的焦慮［5-6］。這一階段的教學要點要求住院醫師全面準確快速地了解患者病情，明確術中麻醉管理的要點和難點，向患者和家屬做出合理的解釋，疏導患者緊張的情緒［7］。要求麻醉指導老師術前選擇有代表性的患者，帶領學員一起訪視評估。②術中麻醉的實施由指導老師床旁指導：合理選擇麻醉方法、正確使用麻醉藥物，術中綜合運用各種監測手段。重點訓練學員的“人文關懷”“理論結合實際”“指南學習查閱”“目標導向的圍術期管理”“圍術期重要臟器的保護”“可視化麻醉”“精準麻醉”這七種臨床思維。對于典型病例進行全科教學查房，特殊病例進行全科疑難病例討論。③困難氣道處理：掌握氣道評估方法，及時準確判斷困難氣道；提高困難氣道處理能力，掌握兩種以上氣道處理措施。掌握可視喉鏡插管技術、纖維支氣管鏡技術、喉罩通氣技術、緊急氣管切開技術［8］。這些培訓主要通過授課和麻醉床旁實踐教學完成。④危重患者處理流程：掌握心搏驟停處理流程、失血性休克處理流程、過敏性休克處理流程、肺栓塞處理流程等。麻醉臨床思維的特色化培訓貫穿整個住院醫師三年的培訓過程，住院醫師第二年和第三年分別進行考核，考核合格后可以參加“圍術期超聲培訓”和“麻醉科研培訓”。

1.2.4 圍術期超聲培訓 熟識麻醉超聲的臨床應用：心臟超聲快速容量評估、心功能評估、心室壁活動性評估等；肺部超聲識別肺水腫、肺實變、氣胸等；超聲引導的神經阻滯掌握臂叢阻滯、腹橫肌阻滯、髂筋膜阻滯。這些培訓主要通過授課和麻醉床旁實踐教學完成。

1.2.5 麻醉科研培訓 結合科室科研方向及臨床大數據庫的資源，指導完成科研題目的設計和文章書寫。

1.3 完善考核評估

重視考核的作用，以考核促培訓，建立多模式考核方法，主要分為3 種模式：

1.3.1 麻醉理論知識考核 應用麻醉科住院醫師考核題庫，隨機抽取題目進行考核。理論考試為百分制，大于等于60 分定義為考試通過。

1.3.2 臨床技能考核 由麻醉指導老師負責考核，評分標準統一。考核內容主要有面罩通氣、可視喉鏡下氣管插管、清醒纖維支氣管鏡輔助經鼻氣管插管、椎管內麻醉穿刺、中心靜脈穿刺、橈動脈穿刺、超聲引導的神經阻滯技術及簡單的心肺超聲技術等。由指導老師根據評分標準計算得分評價通過或不通過考試。

1.3.3 主觀考核 由麻醉指導老師負責考核，對評分進行分類說明。考核內容包括麻醉前評估、麻醉計劃的制定、監測數據的解讀和分析、七項臨床思維問題解答以及交流溝通能力等。由指導老師評價通過或不通過考試。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。如果數據不滿足χ2檢驗，則采用Fisher 確切概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 第一年入科考試通過率比較

2016 年、2017 年分別有28 名麻醉科住院醫師，其在入科第一年時三門考試通過率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 第一年入科考試通過率比較 ［n=28,n(%)］

2.2 第三年出科考試通過率比較

2016 級住院醫師采取傳統教學模式，2017 級住院醫師采用多層次漸進式教學培訓。2017 級住院醫師在理論考試方面明顯優于2016 級，差異有統計學意義（P<0.05）；兩個年級在技能考試與主觀考核方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 第三年出科考試通過率比較 ［n=28,n(%)］

3 討論

麻醉科住院醫師培訓不同于傳統的內外科培訓，具有以下特點：首先，麻醉科住院醫師培訓的學員一部分是麻醉專業畢業的本科生及碩士研究生，一部分是臨床專業畢業的本科生及碩士研究生，這些學生麻醉理論水平參差不齊，臨床工作能力有較大差別。另外，由此引起的學員對麻醉工作的態度也不同，有一定麻醉基礎的學員臨床工作上手快但是工作中容易出現松懈的情緒，而麻醉基礎較薄弱的學員，工作上缺乏自信，工作節奏較快時往往出現焦慮畏難情緒［9］。其次，麻醉科帶教老師帶教水平和帶教意識參差不齊，住院醫師每天接觸的患者來源于不同科室，患者病情不同，教學準備時間有限，所以指導老師的教學準備隨意性比較大，知識點覆蓋往往有遺漏，不同的指導老師教學效果差別較大。

基于以上理論教學扁平化針對性不強、教學知識點松散化系統性不強的特點，要達到麻醉科住院醫師培訓的規范性和有效性，我們探索采用多層次漸進式教學與多模式考核相結合的教學方法。根據學員的特點，對不同年級的住院醫師提出不同的教學重點和難點，針對性更強，實用性更強，培訓效果更佳［10］。臨床麻醉采取準入制，對于學有余力的學員提供更多的學習機會。根據指導老師教學的特點，積極動員老師的教學積極性，對教學提出細致明確的要求，將教學的內容進一步規范化、細致化、系統化。

本研究結果表明，2017 級采用多層次漸進式教學培訓的住陪學員在理論考試方面明顯優于2016 級傳統教學組，提示這種教學模式有利于提高學生學習效果。但2017 級住陪學員在技能考試和主觀考核方面與2016 級傳統教學組無明顯差異，分析原因可能與納入研究樣本量較小有關，提示還需深入探討多層次教學模式對學生學習效果的影響。

“理論+技能+思維”的多層次漸進式教學有助于促進學員的學習積極性，提高學習效果，增強臨床能力；有助于規范和提高指導老師的帶教水平，促進教學相長。