三維適形與調強放射治療中晚期宮頸癌的臨床價值

李群，宋炳文，馮惠儀

［南方醫科大學順德醫院（佛山市順德區第一人民醫院）放射治療科，廣東 佛山528300］

中晚期宮頸癌屬于臨床上比較多見的婦科惡性腫瘤疾病類型，其發病原因尚未明確，但極可能與婦女早婚、早育以及性生活紊亂等存在一定聯系。近幾年來，宮頸癌發病率以及致死率均呈現出明顯的升高趨勢，全世界每年大約會有528 000 例新發患者，且每年死亡例數能達到266 000 例，已經對女性的生命健康造成極大威脅［1］。當前臨床上往往會通過放射治療對患者進行有效治療，但是傳統宮頸癌放療極易對患者正常組織造成較大損傷，因而如何在增強臨床治療療效的同時降低放射損傷是當前亟需解決的一大難題［2］。伴隨著放射治療技術的逐漸完善，三維適形放射治療（3DCRT）以及調強放射治療（IMRT）在臨床中的應用越來越普遍，同傳統放療相比較而言，這兩種方法均能在確保治療效果的同時降低對患者正常組織造成的損傷［3］。本研究探討三維適形與調強放射治療中晚期宮頸癌的臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年11 月至2019 年9 月以來南方醫科大學順德醫院收治的中晚期宮頸癌56 例，依據治療方式不同分為兩組。納入標準：①患者及家屬對此次研究均知情且同意；②參與此次研究的患者其病情完全符合宮頸癌相關診斷標準；③患者在參與此次研究之前并未接受過其他放化療等相關治療。排除標準：①患者本身精神狀況存在一定程度異常且心肺腎以及腦等多種臟器功能出現障礙；②患者本身伴隨有嚴重的急性血液系統感染性疾病且腫瘤病灶已經發生明顯轉移；③患者正處于妊娠期或者是哺乳期。其中3DCRT 組28例，年齡27～53 歲，平均（39.1±1.3）歲；按照FIGO（2009）分期，Ⅲ期20 例，Ⅳ期8 例；鱗癌13 例，腺癌15 例。IMRT 組28 例，年齡28～52 歲，平均（39.2±1.2）歲；按照FIGO（2009）分期，Ⅲ期19 例，Ⅳ期9 例；鱗癌14 例，腺癌14 例。

1.2 方法

IMRT 組定位：定位之前需要確保智能化膀胱處于充盈狀態，然后將直腸徹底排空。治療前一天晚上9 點左右以及當天需要口服泛影葡銨做好腸道準備，且定位時需要通過真空墊體膜進行有效固定處理。應用飛利浦大孔徑CT 完成掃描（層厚為3 mm），上至患者第二腰椎下緣，往下一直到閉孔下緣5 cm 左右處。掃描完成之后需要把所得圖像傳送到VARIAN Eclipse 計劃系統內。勾畫靶區：依據CT 圖像顯示，需要勾畫大體腫瘤區（GTV）以及GTVnd（短徑≥1 cm 的淋巴結），臨床靶區（CTV）向上到腹主動脈分叉，往下至閉孔下緣（依據患者陰道受損情況調整下緣位置），主要包含髂總、髂內、髂外、骶前以及閉孔淋巴引流區等。對于受浸宮旁組織需要進行單獨勾畫CTV2。計劃靶體積（PTV）需要在CTV 基礎上向外擴大0.5 cm 左右形成，然后勾畫出患者的正常組織，主要包含小腸、直腸、股骨頭以及膀胱等位置。靶區劑量：GTV 劑量大約在50.4～56 Gy 范圍之間，GTVnd 劑量在60～66 Gy 范圍之間。對于距離宮頸位置較遠的受浸宮旁組織CTV2，設置照射劑量為56～60 Gy。全盆淋巴引流區劑量具體為50.4 Gy。

3DCRT 組定位：對其進行常規定位以及勾畫靶區之后，應用4 野盒式照射技術，其放射劑量以及具體方式與對照組相同。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組不良反應 依據放射治療腫瘤協作組（RTOG）的急慢性放射反應評價標準，對患者在治療、治療結束以及隨訪期間骨髓抑制、脊髓及腎臟損傷、胃腸道以及泌尿系統等急慢性放射副反應進行評估［4］。

1.3.2 兩組治療近期療效 依據臨床婦檢、腫瘤相關抗原（SCC、CA125 等）以及盆腹腔B 超、CT 等方式進行評價。①腫瘤消退：腫瘤徹底消除；②腫瘤殘留：患者放療結束之后仍舊存在部分殘留腫瘤病灶；③未控：患者放療后3 個月內原發腫瘤持續存在或者是盆腔內發生新病灶；④復發：患者放療后3 個月創面愈合之后在盆腔內或者是遠處又出現心的腫瘤［5］。

1.3.3 兩組腫瘤靶區及各危及器官的照射劑量腫瘤靶區主要包括GTV、CTV，危及器官主要包括直腸、膀胱、小腸、股骨頭、雙腎以及脊髓導尿管，并對其受照射劑量進行詳細記錄。

1.4 統計學方法

用SPSS 22.0 進行分析，計量資料以均數±標準差（）表示，計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不良反應比較

IMRT 組急、慢性放射性直結腸炎低于3DCRT組，差異有統計學意義（P<0.05），且IMRT 組骨髓抑制發生率低于3DCRT 組，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組不良反應比較 ［n=28,n(%)］

2.2 兩組近期療效比較

兩組治療近期療效比較，差異無統計學意義（P>0.05）。且患者1 年生存率（OS）、無局部復發生存率（LRFS）以及無遠處轉移生存率（DMFS）之間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組近期療效比較 ［n=28,n(%)］

2.3 兩組腫瘤靶區及各危及器官的照射劑量比較

IMRT 組危及器官如直腸、膀胱、小腸、股骨頭、雙腎以及脊髓等受照射劑量及體積均低于3DCRT 組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組腫瘤靶區平均劑量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組腫瘤靶區及各危及器官的照射劑量比較 ［n=28,,Gy］

表3 兩組腫瘤靶區及各危及器官的照射劑量比較 ［n=28,,Gy］

3 討論

宮頸癌屬于臨床上發生率較高的女性生殖道惡性腫瘤疾病，早期宮頸癌患者并不存在典型的臨床癥狀，最常見的就是出現壓迫不適感、引導不規則流血以及白帶異常增多等，如果患者不能及時得到有效救治，則極易對患者的生命健康造成極大威脅［6］。早期宮頸癌患者經過手術以及放化療之后能獲得比較理想的治療療效，相關資料表明，早期宮頸癌患者5 年無疾病進展生存率能達到90%以上［7］。但是對于部分進展到晚期的宮頸癌患者來說，已經錯失了手術治療的最佳時機，只能對其進行放化療治療，且臨床療效也不如早期宮頸癌理想，同時放化療引起的多種毒副作用也會直接影響到預后效果［8］。因而，盡快選擇一種毒副作用低的化療方式對于促進患者病情具有關鍵意義。

調強放療是在三維適形放療技術基礎上所形成的一種新型三維立體放療技術，能夠依據腫瘤病灶三維立體圖形，讓高劑量區與其保持一致；相對于三維適形放療技術而言，其具有較高的放射精密度，且靶向作用更加理想，能有效降低射線對患者鄰近正常組織以及器官造成的損傷，進而使治療療效得到顯著增強［9-10］。近幾年來已經廣泛應用于頭頸部、乳腺腫瘤治療當中。研究發現，IMRT 組急、慢性放射性直結腸炎低于3DCRT 組（P<0.05），且IMRT 組骨髓抑制發生率低于3DCRT 組，差異無統計學意義（P>0.05），這說明IMRT 能使急、慢性放射性直結腸炎等毒副作用顯著降低，進而促進患者病情以及預后改善［11］。

3DCRT 以及IMRT 屬于近幾年來臨床上應用較多的新型放療方式，與傳統放療方式相比較而言，其能夠在確保以及提升治療效果的同時，降低對患者正常器官造成的損傷［12］。IMRT 以及3DCRT 技術主要是通過CT 影像以及三維治療計劃系統的重建進行診斷，能對患者腫瘤靶區范圍以及周圍正常組織器官做準確定義，并通過逆、正向的放射治療計劃，確保劑量分布能同靶區的三維形狀保持一致性，進而獲得精確的靶區三維劑量分布，確保患者腫瘤靶區能得到充分且徹底的照射，而且還能對鄰近正常組織進行有效保護，有利于進一步提升腫瘤局部控制率，從而延長患者生存時間，有利于促進患者生存質量改善［13-14］。相關文獻報道，臨床上利用IMRT 進行盆腔放療可以確保照射劑量分布同復雜的靶區符合起來，從而有效保護患者的正常組織［15］。研究發現，兩組治療近期療效比較，差異無統計學意義（P>0.05）；且患者1 年OS、LRFS 以及DMFS 之間比較，差異無統計學意義（P>0.05），這說明IMRT 和3DCRT 等方式治療宮頸癌疾病其近期療效相同，均能有效促進患者病情以及預后改善，但是遠期療效仍舊需要做進一步的大樣本前瞻性研究［16］。

臨床上所應用的常規放療范圍主要包含絕大部分盆腔，但因患者盆腔結構存在一定的復雜性，宮頸腫瘤病灶同結腸、直腸以及小腸等相臨［17］。而IMRT 技術通過逆向的放射治療計劃、高度適形的靶區劑量分布，在有效確保腫瘤靶區得到充分且合理的照射劑量同時，還能對患者臨近正常組織部及器官進行有效保護，特別使患者的腸道等位置［18］。相關研究顯示，IMRT 可以給予盆腔不同區域以及淋巴結等充分的照射劑量，而且相對于常規放療來說，其能進一步降低對患者小腸、結腸、直腸以及膀胱的受照體積［19］。研究發現，IMRT 組危及器官如直腸、膀胱、小腸、股骨頭、雙腎以及脊髓等受照射劑量及體積均低于3DCRT組（P<0.05）；且兩組腫瘤靶區平均劑量比較，差異無統計學意義（P>0.05），這說明IMRT 能有效減少對患者其他組織器官的照射劑量，進而降低對患者身體造成的損傷［20］。

綜上所述，IMRT 以及3DCRT 治療中晚期宮頸癌療效相同，但IMRT 能降低多種急慢性不良反應的發生率，對患者正常器官具有較好的保護作用，同時還能減輕放射損傷，進而有效促進患者生存質量改善。