基于格林模式的大學生抗菌藥物自我藥療行為調(diào)查研究*

鄒雅敏 ，毛 靜 ，林 燕 ，方 宇 ，周文旭 △

（1. 西安交通大學醫(yī)院，陜西 西安 710049； 2. 西安交通大學醫(yī)學部藥學院，陜西 西安 710061）

抗菌藥物濫用引發(fā)的細菌耐藥問題日益嚴重，已成為全球的公共衛(wèi)生問題。我國抗菌藥物濫用現(xiàn)象嚴重，尤其是在廣大基層醫(yī)療機構(gòu)中抗菌藥物不合理使用形勢更嚴峻［1］。高校大學生作為一類特殊群體，其抗菌藥物自我藥療的比例較高［2－3］。專業(yè)知識的缺乏，以及對安全合理用藥的重要性認識不足［4］，是導(dǎo)致自我藥療行為安全風險升高的影響因素［5］。格林模式（PRECEDEPROCEED model） 由美國健康教育學家 Lawrence W.Green 創(chuàng)立并逐步完善，該模式既注重知識的擴展，又注重態(tài)度和行為的干預(yù)［6］，將心理學、社會學、教育學、醫(yī)學等多學科結(jié)合，是世界上應(yīng)用最廣的健康干預(yù)模式。本研究中采用格林模式的傾向因素、促成因素、強化因素對大學生抗菌藥物的認知、態(tài)度和自我藥療行為進行研究，旨在為抗菌藥物的科普傳播和健康教育提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2020 年11 月至12 月在陜西省某綜合性大學1 ～4 年級非醫(yī)學類大學本科學生730 名，采取簡單隨機抽樣法，通過問卷星平臺發(fā)放與回收網(wǎng)絡(luò)問卷，為防止重復(fù)作答，限制同一用戶、同一設(shè)備僅能作答1 次。

1.2 行為模型構(gòu)建

格林模式是一個系統(tǒng)的健康干預(yù)模式，包括社會學診斷、流行病學診斷、行為與環(huán)境診斷、教育與組織診斷、管理與政策診斷、實施干預(yù)、過程評價、影響評價、結(jié)局評價 9 個步驟［7－9］，詳見圖 1。本研究中選取格林模式中第四階段的傾向因素、促成因素、強化因素，對大學生使用抗菌藥物自我藥療行為方式及內(nèi)外部環(huán)境構(gòu)建行為模型（圖2），并進行診斷與分析，提出健康促進的可行性建議。傾向因素簡化為抗菌藥物的知識和態(tài)度，共18 個問題，滿分為22 分。其中，抗菌藥物相關(guān)知識部分涉及15 道問題，滿分為18 分；抗菌藥物使用態(tài)度部分涉及3 道問題，滿分為4 分。促成因素包括“您距離最近的藥店大概幾分鐘能到達？”“藥師會主動告知抗菌藥物的相關(guān)知識嗎？”“您去藥店購買抗菌藥物時是否被要求出具抗菌藥物處方？”3 個維度。強化因素包括“您在宿舍或家中是否常備抗菌藥物？”“您服用抗菌藥物前通常會閱讀藥品說明書嗎？”“您閱讀抗菌藥物藥品說明書時會覺得有困難嗎？”“您是否會依據(jù)自身經(jīng)驗或身邊人的建議使用抗菌藥物？”4 個維度。

圖1 格林模式Fig.1 PRECEDE －PROCEED model

圖2 格林模式三大因素的行為模型Fig.2 Behavior model of three factors of PRECEDE－PROCEED model

1.3 問卷設(shè)計

在文獻調(diào)研基礎(chǔ)上，根據(jù)研究目的和構(gòu)建的行為模型，設(shè)計調(diào)查問卷的條目和內(nèi)容，經(jīng)過專家咨詢和預(yù)調(diào)查，最終通過專家評議后確定正式調(diào)查問卷。正式調(diào)查問卷分為3 個部分，即被調(diào)查者的基本特征、抗菌藥物認知情況調(diào)查（包括抗菌藥物相關(guān)知識調(diào)查和抗菌藥物使用態(tài)度調(diào)查）、抗菌藥物自我藥療行為調(diào)查。克朗巴赫α 系數(shù)為0.708（＞ 0.7），KMO 檢驗值為 0.609（＞ 0.5），Bartlett球形檢驗的 P ＜0.01，說明問卷信度與效度較好。

1.4 統(tǒng)計學處理

將被調(diào)查者的基本特征定義為D1－D4；將抗菌藥物自我藥療的傾向因素定義為T1－T3（抗菌藥物知識得分定義為T1，抗菌藥物態(tài)度得分定義為T2，抗菌藥物認知與態(tài)度得分定義為T3）；將抗菌藥物自我藥療的促成因素定義為C1－C3；將抗菌藥物自我藥療的強化因素定義為S1－S4。按該校大學生2020 年5 月至12 月有無發(fā)生自我藥療行為，將被調(diào)查者分為無自我藥療行為組和有自我藥療行為組。單因素分析中，連續(xù)變量組間比較采用 t 檢驗或方差分析，分類變量組間比較采用 χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。抗菌藥物自我藥療行為影響因素采用二元Logistics 回歸分析，計算優(yōu)勢比（OR）及其95%置信區(qū)間（CI）。采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件分析，P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查者一般資料

本次調(diào)查共回收有效問卷730 份，回收率為100.00% 。χ2檢驗結(jié)果顯示，該校大學生 2020 年 5 月至12 月無自我藥療行為組和有自我藥療行為組基本特征比較，差異均不顯著（P ＞ 0.05）。詳見表 1。

表1 被調(diào)查者基本特征（n ＝730）Tab.1 The basic characteristics of respondents（n ＝ 730）

2.2 單因素分析

傾向因素：抗菌藥物認知調(diào)查見表2，抗菌藥物應(yīng)用態(tài)度調(diào)查見表3。由表4 可知，有自我藥療行為組的T2和T3得分均顯著低于無自我藥療行為組（P ＜0.05）。

表2 抗菌藥物認知調(diào)查結(jié)果（n ＝730）Tab.2 Results of investigation on the respondents′ cognition of antibiotics（n ＝ 730）

表3 抗菌藥物使用態(tài)度調(diào)查結(jié)果（n ＝730）Tab.3 Results of investigation on the respondents′ attitude towards the use of antibiotics（n ＝ 730）

表4 被調(diào)查者抗菌藥物認知與態(tài)度得分比較（分）Tab.4 Comparison of scores of respondents′ cognition and attitude towards antibiotics（point）

促成因素：由表5 可知，C3（在藥店購藥時不會被要求出具處方）是自我藥療行為有顯著意義的促成因素（P ＜0.01），其余無顯著性差異。

強化因素：由表5 可知，S1（在宿舍或家中常備抗菌藥物）、S2（服用抗菌藥物前通常會閱讀藥品說明書）是自我藥療行為有顯著意義的強化因素（P ＜0.01），其余2 個未表現(xiàn)出顯著差異。

表5 抗菌藥物自我藥療行為的促成因素與強化因素分析（n ＝730）Tab.5 Analysis of enabling factor and reinforcing factor of self－ medication behavior with antibiotics（n ＝730）

2.3 多因素Logistic 回歸分析

將2020 年5 月至12 月是否有自我藥療行為作為因變量，以具有統(tǒng)計學意義的變量 T3，C3，S1，S2作為自變量，進行二分類Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，變量T3與自我藥療行為呈顯著負相關(guān) ［ OR ＝ 0.948，95% CI（0.901，0.997），P ＝ 0.038］。相對于在藥店購藥時要自己攜帶處方，“不會要求，隨便買”與自我藥療行為呈顯著正相關(guān)［OR ＝ 2.091，95% CI（1.322，3.308），P ＝0.002］，而“會要求，但藥店人員會幫我開具”未表現(xiàn)出顯著性差異（P ＝0.671）。S1與自我藥療行為顯著正相關(guān)［ OR ＝1.579，95% CI（1.153，2.162），P ＝ 0.004］。詳見表 6。

表6 抗菌藥物自我藥療行為影響因素的Logistic 回歸分析Tab.6 Logistic regression analysis of influencing factors of self－medication behavior with antibiotics

3 討論

我國社區(qū)居民的抗菌藥物自我藥療行為較普遍，每年有250 萬人次因自我藥療不當而住院，10 萬人死于藥品不良反應(yīng)［10］。大學生接受教育程度、文化素質(zhì)和知識層次均較高，醫(yī)學相關(guān)信息獲取和自行學習的途徑便捷，自我藥療比例較高。在細菌耐藥的嚴峻形勢下，系統(tǒng)評估大學生自我藥療行為及影響因素，對于指導(dǎo)抗菌藥物的科學普及和健康教育具有重要意義。本研究中，陜西省某高校大學生2020 年5 月至12 月抗菌藥物自我藥療行為發(fā)生率為38.36%，與國內(nèi)調(diào)查結(jié)果［3，11］接近。

研究顯示，大學生抗菌藥物相關(guān)知識來源于藥品說明書（43.4% ）、網(wǎng)絡(luò)（22.1%）、醫(yī)師和藥師（20.7%），其次為課堂學習和書刊、雜志，還有少量來源于個人經(jīng)驗、電視媒體和親朋好友［11］。網(wǎng)絡(luò)媒體存在很多誤導(dǎo)性的虛假宣傳，必然會對大學生選擇抗菌藥物產(chǎn)生錯誤影響。本研究結(jié)果顯示，65.89%的被調(diào)查者表示閱讀藥品說明書有一定困難。t 檢驗結(jié)果顯示，無自我藥療行為組的抗菌藥物認知與態(tài)度得分顯著高于有自我藥療行為組（P ＝0.023）；Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，認知與態(tài)度得分越低，越傾向于發(fā)生自我藥療行為［ OR ＝0.948，95% CI（0.901，0.997），P ＝ 0.038］。可見，提高與改善大學生對抗菌藥物的認知與態(tài)度，會對自我藥療行為產(chǎn)生積極作用，未來應(yīng)加大抗菌藥物科普知識傳播的范圍與力度。同時，72.74%的被調(diào)查者表示大學課程里有必要加入合理用藥的選修課，會考慮選修；25.21%的被調(diào)查者表示，有必要增設(shè)選修課，但沒時間學習。因此，應(yīng)精心打造適合大學生的生動有趣、喜聞樂見的科普課程，可采用新媒體技術(shù)，采用線上與線下相結(jié)合的方式，通過微信公眾號、今日頭條、抖音、喜馬拉雅等新媒體平臺，整合視頻、音頻等形式，通過視覺、聽覺等多種符號進行傳播，提高宣傳效率，增強宣傳合力，切忌枯燥乏味的知識灌注。

研究顯示，受訪大學生抗菌藥物的主要來源渠道是在藥店自行購買，其次為上次醫(yī)師處方剩余獲取、家人或朋友贈予［11］。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，宿舍或家中常備抗菌藥物是自我藥療行為具有顯著意義的強化因素［ OR ＝ 1.579，95% CI（1.153，2.162），P ＝ 0.004］。醫(yī)師開具抗菌藥物處方時應(yīng)嚴格把握處方用量，并詳細說明療程和隨訪時間，防止處方用量過大或患者自行中斷治療，造成抗菌藥物剩余。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)進一步加強抗菌藥物的處方管理，完善處方點評工作，規(guī)范醫(yī)師抗菌藥物的處方行為。

國家藥品監(jiān)督管理部門要求從2004 年起所有零售藥店必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方才能銷售未列入非處方藥目錄的各種抗菌藥物［12］。2016 年，國家衛(wèi)生計劃生育委員會等14 個部門聯(lián)合印發(fā)《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016 －2020 年）》，提出到 2020 年零售藥店憑處方銷售抗菌藥物的比例基本達到全覆蓋［13］，但目前仍有不少零售藥店由于經(jīng)濟利益驅(qū)使，對此類處方藥的銷售管理松懈，雖有“憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方銷售抗菌藥物”的要求，但仍存在“自造”處方的現(xiàn)象［14］。本研究中，42.60% 的被調(diào)查者表示得自己攜帶處方才能購買抗菌藥物，14.93% 的被調(diào)查者表示在藥店購藥時不出具處方也能購買抗菌藥物，42.46%的被調(diào)查者表示雖要求出具處方，但藥店人員會幫其開具。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，相對于藥店購藥時要自己攜帶處方，不要求出具處方是自我藥療行為具有顯著意義的促成因素［ OR ＝2.091，95% CI（1.322，3.308），P ＝ 0.002］，而“會要求處方，但藥店人員會幫我開具”未表現(xiàn)出顯著性差異（P ＝0.671）。提示加強零售藥店抗菌藥物的銷售管理，規(guī)范患者抗菌藥物的獲取途徑，對于減少抗菌藥物的自我藥療行為具有重大意義。國家藥品監(jiān)督管理部門必須加大零售藥店抗菌藥物憑處方銷售的監(jiān)管力度，落實抗菌藥物違規(guī)銷售的處罰，提高違法成本，切實維護抗菌藥物等處方藥憑處方銷售的法律嚴肅性。

與既往的健康管理模式相比，格林模式充分考慮了多種影響健康的因素，使用政策和組織手段來干預(yù)健康，并評估過程和結(jié)果，在社會學、流行病學、行為與環(huán)境、教育與組織等方面的評價更全面，尤其是綜合了各種心理認知和外部社會環(huán)境因素。目前，國內(nèi)護理工作者已積極參與到格林模式的研究與應(yīng)用中，并取得了一定成效［15］，而格林模式在藥事管理工作中應(yīng)用很少。同時，既往對大學生抗菌藥物自我藥療影響因素的研究局限于性別、年級、家庭等個體基本特征，而缺少對自我藥療行為更為細致和深入的探討，如忽略了評估目標群體行為內(nèi)外部環(huán)境的影響。本研究中應(yīng)用格林模式對大學生抗菌藥物自我藥療行為的傾向、強化及促成因素進行分析，具有創(chuàng)新性和實踐意義。

大學生抗菌藥物自我藥療行為的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果，解決其用藥安全問題需要政府、醫(yī)療機構(gòu)、學校及學生個人共同努力。抗菌藥物認知與態(tài)度是傾向因素，宿舍或家中常備抗菌藥物是強化因素，零售藥店對抗菌藥物憑處方銷售的松懈管理是促成因素。應(yīng)精心打造適合大學生的生動有趣的科普課程，改善其對抗菌藥物的認知與態(tài)度，規(guī)范抗菌藥物的獲取途徑，加強對其自我藥療行為的干預(yù)與引導(dǎo)，降低自我藥療的風險的發(fā)生。