中國社區綜合干預對老年慢性便秘影響的Meta分析

童蓮，鄭順利

（暨南大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510000）

0 引言

我國慢性便秘患病率高，其中患病大多為老年人。據報道， 我國老年人功能性便秘的發生率高達15%~30%[1]。慢性便秘常引發痔瘡、肛門裂等疾病，增加患結腸癌、肝性腦病、阿爾茨海默病等發病風險，也是誘發心腦血管疾病進而導致患者死亡的重要因素[2]。隨著全科醫學的發展，對慢性便秘的重視逐漸加深，全科醫師在社區對慢性便秘診治方法多運用綜合干預，較少對胃腸道傷害，但便秘控制情況不盡相同。本次研究旨在研究應用全科綜合干預對社區慢性便秘患者療效的評價。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索與收集

以“社區”“老年”“慢性”“便秘”“干預”以及“綜合管理”為檢索詞， 根據需要進行主題詞聯合自由詞、 關鍵詞進行計算機系統檢索超星期刊數據庫、萬方中國學術期刊數據庫、中國知網、維普中文科技期刊數據庫等中文數據庫，全面收集建庫至2020年12月9日有關社區綜合干預對便秘療效評價的文獻及數據。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準: (1) 研究對象符合羅馬Ⅲ[3]功能性便秘診斷標準的年齡>65歲老年患者; (2) 干預方法:健康教育、生活方式引導、飲食、運動、心理以及睡眠、藥物治療;(3) 隨機對照試驗 (RCT); (4)結局是居民便秘轉歸及控制情況。排除標準是采用非對照試驗研究的文獻；無完整實驗數據；重復文獻。

1.3 Meta分析方法

采用Meta分析(RevMan5.2.3)軟件進行Meta分析。將觀察組和對照組結果中定量資料采用加權均數差 ( WMD)及其 95%置信區間 （95%CI） 作為效應指標。采用 Q 檢驗和I2進行異質性檢驗，當P≤0.1、I2≥50%時認為研究存在異質性，采用隨機效應模型進行數據分析，并進行敏感性分析。當P>0.1、I2<50%時認為研究不存在異質性， 采用固定效應模型進行數據分析。

1.4 資料提取

數據庫檢索的全部文獻均由兩位作者 (童蓮和鄭順利)運用NoteExpress3.2.0軟件進行篩選。根據文獻的題目、作者以及摘要排除重復文獻和與選題不符合的文獻，下載并閱讀剔除后文獻，根據納入及排除標準最終納入15篇文獻。資料的提取包括第一作者、發表年份、分組方法、研究對象、樣本量、干預時間以及觀察組和對照組在干預前后療效指標等。采用 Jadad 量表[4]對 RCT 從隨機方案及其隱匿、盲法、結局數據完整性進行評價。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

檢索數據庫初得相關文獻 207 篇，剔除重復發表和與選題無關133篇，下載閱讀全文74 篇。因不符合納入標準的文獻及數據不完整59篇，最終納入15篇文獻[5-19]進行研究。文獻篩選流程見圖1。文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 納入分析文獻篩選流程圖

2.2 質量評價

納入分析的15篇文獻均為隨機試驗，其中7篇[7-9,11,12,16,18]提到隨機分配的方法;15篇文獻均未提到運用盲法、描述退出與失訪病例的原因和例數。根據Jadad量表[4]，15篇文獻評分范圍為1~2分，均為低質量研究。

2.3 治療效果

2.3.1 治療效果

評價治療有效率有9篇文獻[5,6,8-10,12,14,15,17]共1285例患者，其中觀察組648例，對照組637例。各文獻間存在統計學異質性(I2=83%，P<0.001)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，干預組治療有效率高于對照組，差異有統計學意義〔RR=1.56，95%CI(1.46，1.67），P<0.001，見圖2〕。

圖2 觀察組和對照組慢性便秘治療有效率比較的森林圖

2.3.2 發表偏倚分析

綜合干預有效率的發表偏倚分析。發表偏倚分析指具有顯著統計學意義的研究結果較無統計學意義的結果被報道或發表的可能性更大。對納入分析中的數據制作漏斗圖可以看出：漏斗圖上的結果分布均勻，全部位于95%的置信區間內，說明發表性偏倚控制的比較好，見圖3。

圖3 觀察組和對照組慢性便秘治療有效率比較的漏斗圖

2.3.3 每周排便次數

10篇文獻[5,7,8,10-15,19]評價每周排便次數，其中1篇文獻[14]評價每周排便次數評價標準為排便時間間隔，與其他文獻標準不同。最終納入9篇文獻[5,7,8,10-13,15,19]進行分析，共943例患者，其中觀察組477例，對照組466例。各文獻間無統計學異質性(I2=99%，P<0.001)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，干預組每周排便次數高于對照組，差異有統計學意義〔WMD=1.53，95%CI(1.52，1.55)，P<0.001，見圖4〕。

圖4 觀察組和對照組慢性便秘治療后每周排便次數比較的森林圖

2.3.4 大便性狀評分

8篇文獻[7,8,10,11,13-16]評價大便性狀評分，其中2篇文獻[14,16]未提及評分標準，其余文獻用Bristol大便性狀分型、計分，進行分析。最終納入分析文獻有6篇[7,8,10,11,13,15]進行分析，共687例患者，其中干預組349例，對照組348例。治療6個月后，各文獻間存在統計學異質性(I2=98%，P<0.001)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，干預組大便性狀評分低于對照組，差異有統計學意義〔WMD=-1.16，95%CI(-1.63，-0.68，P<0.001，見圖5〕。

圖5 觀察組和對照組慢性便秘治療后大便性狀評分比較的森林圖

2.3.5 排便困難程度評分

8篇文獻[7,8,10-13,15,19]進行排便困難程度評分，共881例患者，其中觀察組446例，對照組435例。治療6個月后，各文獻間存在統計學異質性(I2=99%，P<0.001)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，干預組排便困難程度評分低于對照組，差異有統計學意義〔WMD=-0.90，95%CI(-1.05，-0.76)，P<0.001，見圖6〕。

圖6 觀察組和對照組慢性便秘治療后排便困難程度評分比較的森林圖

2.3.6 生活質量評分

3篇文獻[14,16,18]均采用李魯等驗證的SF-36調查表[20]進行生活質量評分，共881例患者，其中觀察組446例，對照組435例。治療6個月后，各文獻間存在統計學異質性(I2=100%，P<0.001)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，觀察組生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義〔WMD=14.23，95%CI(13.94，1.51)，P<0.001，見圖7〕。

圖7 觀察組和對照組慢性便秘治療后生活質量評分比較的森林圖

3 討論

胃腸道第二大常見癥狀是慢性便秘，其有發病率高、診治率低、危害性大的特點，若患者在沒有任何專業醫學指導下自行用藥或者長時間使用同一種方法治療便秘，便秘癥狀不但得不到緩解，反而會增加發生不良反應的風險。近年來全科醫師對慢性便秘的重視程度逐漸增加，集藥物、心理、飲食、運動、睡眠、生活習慣干預等多項措施于一體，社區全科醫師為慢性便秘患者提供生物 - 心理 -社會醫學模式進行干預。本研究通過應用 Meta 分析方法評價社區綜合干預對慢性便秘療效的影響。

本研究結果顯示，觀察組與對照組慢性便秘總體治療有效率、每周排便次數、大便性狀評分、排便困難程度評分、生活質量評分比較均存在差異。隨著國內人們生活水平逐漸提高，居民飲食越來越精細，且隨著年齡增長，老年人腸道活動度逐漸下降，因此，通過一方面加強便秘相關知識的宣教，提高社區居民及患者對便秘危害的認知度;另一方面，針對性地對老年人生活方式中飲食、睡眠、運動極其排便習慣進行指導，對于慢性便秘的防治會產生積極作用。我國的社區綜合干預措施還包括中醫的針灸治療及腸道按摩，其接受度在老年人群體中較高，在社區治療中具有開展的可行性。綜上所述，在老年慢性便秘患者的社區綜合干預總體治療有效率、每周排便次數、大便性狀評分、排便困難程度評分、生活質量評分均優于單純藥物治療。因此，全科醫師對于慢性老年患者可著手于生活干預，如飲食方面保證飲水量同時多進食蔬菜和粗糧，加強運動從而促進腸道活動，加以軟化大便或者導瀉藥物短期輔助治療，這樣可獲取較單藥物治療良好療效。經研究發現，很多便秘患者都存在有焦慮抑郁等癥狀，特別是患者發病過程中，心理作用對于這種病情會產生一定的影響[21]。全科醫生臨床上對于老年習慣性便秘患者，也應該重視心理問題予以一定的心理安慰，實行生物-心理-社會醫學模式治療。同時，本研究分析發現，目前針對慢性便秘社區綜合干預的研究存在不足。在研究設計上研究盲法及隨機化方案未進行充分應用，也沒有研究提供試驗對象的失訪或退出情況，一定程度上影響本研究結論的適應性。