基于損傷控制理論的老年重癥膽囊炎的治療

陳文斌，楊麗，郝偉，弓戌冬，莊軍

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第985醫院，山西 太原 030001）

0 引言

急性膽囊炎（或伴有結石）是臨床常見的急腹癥之一。近年來由于我國人口老齡化進程不斷加快，老年人群該病發病率不斷增加[1]。同時，老年患者常伴有高血壓、糖尿病、慢性肺病等多種基礎疾病，部分患者就診較晚，所以重癥患者并不少見。此類患者急診手術并發癥多，病死率也相對較高[2]。針對此類情況我們遵循DCSP原則，首先采用PTGD，后擇期行腹腔鏡膽囊切除術。本研究回顧性分析筆者醫院2015年1月至2019年12月期間行PTGD聯合LC治療老年重癥膽囊炎的臨床療效，并與同期常規保守治療后擇期LC的患者對比，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集我院2015年1 月至2019年12月期間由同一醫療組收治的老年重癥膽囊炎患者共計84例進行回顧性研究，納入標準：（1）符合東京指南“重癥膽囊炎相關標準”[3]（2）年齡大于60 周歲；（3）患者在入院6h內行PTGD或常規保守治療+擇期LC手術治療。排除標準：（1）放棄有創治療的患者；（2）診斷膽囊穿孔并彌漫性腹膜炎接受急診手術的患者。據患者接受治療方式分為PTGD+LC組（A組）和常規治療+LC組（B組），收集兩組年齡、性別、合并基礎疾病等一般資料，見表1。

1.2 治療方法

A組：超聲下定位膽囊的位置、大小以及周圍臟器的情況，局麻后于右側腋前線或腋中線第7-9 肋間為穿刺點，常規使用7 F或8 F豬尾導管穿刺針經肝路線進入膽囊，確認回抽液體為膽汁，沿導絲送入豬尾導管固定，連接引流袋，治療約1W，病情穩定帶管先期出院，約4W后行LC。B組：該組患者抗菌素對癥治療，待病情穩定出院，約12W后行LC。兩組患者全麻下三孔法行腹腔鏡下膽囊切除，常規放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標

（1）兩組患者接受首次治療前后體溫及炎癥指標、谷丙轉氨酶水平改善情況；（2）兩組患者擇期行LC操作時間、出血量及術中、術后并發癥的情況，以及A、B兩組總住院時間和總療程時間。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

年齡、性別、體溫以及基礎疾病的比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 A組PTGD術后第3d炎癥指標、谷丙轉氨酶較術前明顯好轉，差異有統計學意義（P<0.01），見表2。B組保守治療后第3d炎癥指標、谷丙轉氨酶較前無明顯好轉，差異無統計學意義（（P>0.05）），見表3。

表2 A組PTGD前后相關指標比較

表3 B組保守治療前后相關指標比較

2.3 兩組擇期LC均成功無中轉開腹，無明顯手術相關并發癥，無死亡病例。兩組LC的手術時間[（55.06±13.32）min vs（61.54±15.06）min]、術中出血量 [（56.08±20.48）mL vs（54.68±18.62）mL]差異無統計學意義（P>0.05），兩組總住院時間 [（14.50±4.05）dvs（21.25±6.50）d]、總療程 [（45.00±12.05）dvs（103.25±20.25）d]差異有統計學意義（P<0.01），見表4。

表4 兩組行LC的術中及總住院時間和總療程比較

3 討論

在外科急腹癥中，老年急性膽囊炎（或伴有結石）患者比較常見。其機體老化特質，以及伴有合并嚴重的慢性疾病如心血管疾病、呼吸系統疾病、糖尿病等，重癥患者并不少見。有研究表明，老年患者急性膽囊炎急診手術有術后并發癥多，病死率高的特點，死亡率高達15%，但擇期手術的死亡率卻可以低至0.7%~2%[4-5]。盡管當前LC治療急性膽囊炎和或伴有膽囊結石已成為金標準，相比較開腹手術并發癥率、死亡率均較少。但對于伴發有多種基礎疾病的老年患者，特別是有明顯麻醉或手術禁忌證的患者，治療策略面臨困難抉擇。對此類重癥患者，應當根據DCSP原則，選擇及時有效的治療手段尤為關鍵。傳統抗感染保守對癥治療一般是保守治療后3-6月再擇期手術。該法奏效慢且有病情反復或進一步加重之虞。筆者單位采用先行PTG待D4W后再行LC的序貫治療策略。

PTGD是一種微創快速的膽囊減壓方法，通過PTGD引流，可使膽囊體積縮小，張力降低，感染性膽汁排出體外，減少細菌及毒素入血，減輕全身炎癥反應，為后續治療提供安全保障。本研究顯示PTGD術后第三天患者各種炎癥指標顯著好轉，ALT也顯著下降，而傳統保守治療（B組）第三天相關指標好轉不明顯。這表明PTGD可以起到 “立竿見影”的效果。也有報道局部麻醉后膽囊造瘺后期LC, 不可否認該方法也體現了DCSP原則，尤其適用于無PTGD條件的基層醫院。相比較而言，PTGD更能體顯微創優勢 既減少了手術操作造成的粘連不利于后期LC手術弊端，也避免了切口感染風險。

同時，PTDG+LC策略與保守治療+LC相比較，前者具有以下優勢：（1）首次PTGD后癥狀迅速緩解。（2）引流膽汁標本可獲得抗生素藥敏結果，利于指導臨床用藥。（3）距離確定性LC手術間隔僅4W。（4）PTDG狀態避免了等待LC期間病情復發。

有報道[6]PTGD術后8周再行LC，本治療策略則是間隔約4周。與傳統保守治療后12W后LC手術操作時間基本無差別，且均無中轉開腹。表明PTDG術后4W手術并未因炎癥粘連等增加LC難度。是否可以再縮短間隔時間？則有待探索。

綜上，針對老年重癥膽囊炎采用本序貫治療方案，符合DCSP，安全有效。同時，治療周期短，患者和家庭獲益大，值得推廣。