應用TCD聯(lián)合AT、MMP-9檢測腰池引流對aSAH術后預防腦血管痙攣的療效

胡超，陳康妮

（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000）

0 引言

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）是一種比較常見的腦血管病變，約占急性腦血管病變的8%，占蛛網(wǎng)膜下腔出血的80%，而腦血管痙攣(Cerebral Vasospasm，CVS)是術后較為常見且能直接影響患者愈后走向的嚴重并發(fā)癥之一。CVS可引起遲發(fā)性缺血性損傷，導致患者部分神經(jīng)功能缺失，對患者的預后影響較大，有較高的致殘率及致死率。國內外[1-2]有研究發(fā)現(xiàn)血清基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）、血管緊張素（AT）等與CVS有著密切關系，對其發(fā)病及進展有較重要的作用。腰池引流在aSAH術后患者應用較為廣泛，其能改善患者CVS癥狀并降低相應的致血管痙攣因子的濃度，從而減輕血管痙攣，改善患者愈后。經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）通過動態(tài)監(jiān)測顱內血管的血流速度來判斷動脈血管管徑和流量的變化來診斷腦血管痙攣的發(fā)生。與DSA相比，TCD優(yōu)勢較明顯，其操作方便、安全無創(chuàng)、經(jīng)濟適用，成為臨床觀察病情及判斷預后較為理想的無創(chuàng)傷檢測手段。本文通過TCD監(jiān)測aSAH術后使用腰池引流在腦血管痙攣中的臨床療效及對致血管痙攣因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年8月至2018年5月期間在我院住院接受治療的88例aSAH患者為研究對象。入選標準：①所有患者均是以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為首要表現(xiàn)入院；②均經(jīng)計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查證實存在動脈瘤；③于發(fā)病3天內行動脈瘤夾閉術；④患者及家屬對本次治療方案簽署知情同意書。對入選的89例患者隨機分為觀察組（45例）和對照組（43例），觀察組男20例，平均（59.12±9.83）歲；對照組男18例，平均(59.42±10.74)歲。兩組患者在性別、年齡、是否有高血壓、Hunt-Hess分級、Fisher分級、動脈瘤位置等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。

1.1.1 剔除患者標準

①Hunt-hess分級V級動脈瘤患者；②有顱內感染、腫瘤、血管畸形等疾病；③有腰椎穿刺及腰池引流禁忌證；④伴有嚴重肝、腎、心及肺等疾?。虎葜委熯^程未完整完善TCD監(jiān)測及抽取血液標本者。

1.2 aSAH的診斷

所有患者入院行頭顱CT證實存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)計算機斷層掃描血管成像（CTA）檢查或數(shù)字減影血管造影（DSA）確診顱內動脈瘤，其中65例為前循環(huán)動脈瘤，占73.9%；后循環(huán)動脈動脈瘤23例，占26.1%。

1.3 患者的病情相關分級

1.3.1 aSAH患者入院時臨床狀態(tài)采用Hunt-Hess分級，若有嚴重的全身疾患如：糖尿病、高血壓、慢性肺病、嚴重動脈硬化及動脈造影上有嚴重血管痙攣要加一級，見表1。

表1 患者的病情相關分級

1.3.2 aSAH患者入院出血量采用Fisher分級，見表2。

表2 aSAH患者入院出血量采用Fisher分級

1.4 患者術后腦血管痙攣的判斷，見表3

表3 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）測得大腦中動脈（MCA）血流速度（cm/s）

1.5 方法

所有患者均在全麻下經(jīng)翼點入路夾閉動脈瘤，術后予尼莫地平以4mL/h的速度持續(xù)泵入10天，同時給予血液稀釋、高血壓、高血容量“三高”治療，以及預防癲癇、止血、營養(yǎng)神經(jīng)等治療；觀察組在手術室麻醉后、手術操作前安置腰池，且每天根據(jù)情況引流150-200mL腦脊液，安置10天；對照組只給予常規(guī)治療。兩組患者術后在不同時間窗行經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)探測動脈瘤側大腦中動脈(MAC)平均血流速度(VMCA)，進行兩次探測取平均值。同時采兩組患者靜脈血，選用酶聯(lián)免疫法、放射免疫法檢測血清MMP-9、AT濃度作對比。統(tǒng)計兩組患者腦血管血流速度值、血清MMP-9及AT值，對數(shù)據(jù)行統(tǒng)計分析，得出結論。

1.6 統(tǒng)計方法

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。偏態(tài)分布的計量資料采用M（P25,P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney U檢驗）。計數(shù)資料比較用χ2檢驗。多次測量數(shù)據(jù)的比較采用重復測量方差分析，符合球形對稱的采用Mauchly’s W檢驗，不符合“球形假設”的采用 Greenhouse-Geisser公式校正自由度，組內兩兩比較采用Bonferroni 檢驗（檢驗水準=0.05/比對次數(shù)）。以P<0.05（雙側）為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 本次研究中對照組1人因未能完整抽取靜脈血標本而剔除；1人因未完整完成TCD檢查而剔除；1人因是Hunthess V級動脈瘤患者而剔除。觀察者中1人因未能完整抽取靜脈血標本而剔除；2人因是Hunt-hess V級動脈瘤患者而剔除；1人因不能安置腰池而剔除。

2.2 兩組患者不同時間點大腦中動脈的平均血流速度比較，觀察組及常規(guī)組血流速度在術后第1、3、7天是顯著上升的趨勢，在第10天明顯下降，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而從第3天起相同時間點觀察組血流速度值明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后不同時間點大腦中動脈的平均血流速度（cm/s）

2.3 兩組患者腦血管痙攣因子表達水平的比較，術后第一天觀察組與對照組MMP-9及AT的濃度基本接近，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后第3天、第7天、第10天，兩組患者兩因子濃度呈顯著下降趨勢且觀察組患者MMP-9及AT的濃度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)見表6、表7。

表4 兩組一般情況資料對比

表6 兩組患者不同時間點AT濃度值（pg/mL）

表7 兩組患者不同時間點MMP-9濃度值（ng/mL）

下圖分別為患側大腦中動脈的血流光譜圖

3 討論

CVS是 aSAH 術后較為嚴重的并發(fā)癥，具有較高的致殘、致死率[3]，據(jù) Morris[4]報道殘死率為 10%到 20%，直接關系著患者的預后走向。CVS 一般是從患者發(fā)病第三天開始出現(xiàn)，在 7-10d達到高峰，2 周后開始逐漸緩解。本研究在患者術后第一、三、七天大腦中動脈血流速度值是顯著上升趨勢且第七天達到高峰，與報道較為一致。目前的研究認為，腦血管痙攣主要是因為蛛網(wǎng)膜下腔的血液溶解產(chǎn)生大量的氧合血紅蛋白、組胺及膽紅素等物質，導致一氧化氮與血管內皮素-1失衡，使鈣離子內流增加致血管強烈的收縮，從而導致腦缺血及缺血性神經(jīng)功能障礙[5-6]。同時，大量的炎性因子、致血管收縮因子，如IL-6、AT等會引起血管壁收縮，導致腦血管痙攣的發(fā)生，加重腦水腫反應[7-8]。大量研究表明血管緊張素在蛛網(wǎng)膜下腔出血后的病理性血管痙攣中起了重要作用[9-10]。Wang[11]等研究發(fā)現(xiàn)MMP-9可以在缺血的腦部組織中非正常大量表達，通過毛細血管內皮細胞間質和胞外基質成分，細胞間緊密連接被破壞，損害血腦屏障而致病，從而發(fā)生腦血管痙攣。王楠斐[12]等學者研究發(fā)現(xiàn)MMP-9 濃度與腦血管痙攣程度呈正相關，檢測MMP-9 在外周血中的濃度變化可以有效預測 SAH 患者腦血管痙攣程度。因此，在aSAH后腦血管痙攣中AT、MMP-9起到了非常關鍵的作用，如何將aSAH后患者血漿中兩因子的濃度降低，對患者的預后具有重要的作用。

目前國內外對于臨床上aSAH后遲發(fā)性腦缺血的診斷尚無統(tǒng)一標準，DSA檢查作為aSAH后腦血管痙攣、腦血管缺血的金標準，也有它的弊端，如它是有創(chuàng)性的檢查、操作有風險性，甚至部分基層醫(yī)院條件不具備，此操作還可能給患者帶來出血、栓塞等嚴重并發(fā)癥，因此并未常規(guī)在臨床上用作aSAH術后腦血管狀態(tài)的監(jiān)測。而 TCD判定腦血管痙攣操作不繁瑣，風險較低，具有可移動、無創(chuàng)、可反復操作、經(jīng)濟等優(yōu)點，且檢查陽性率也較高，因此本研究用于臨床判斷腦血管狀態(tài)。aSAH術后CVS目前標準的治療為 “3H”療法，即高血壓、高血容量及血液稀釋。目前一些研究[13-14]表明，3H療法及鈣通道阻滯劑如尼莫地平能明顯緩解患者的腦血管痙攣。也有研究表明[15-16]早期腰大池持續(xù)引流(continuous lumbar drainage,CLD)能夠及時釋放血性腦脊液，加快血細胞產(chǎn)物及炎癥因子的排出，緩解腦血管痙攣。因此，本中心對于 aSAH術后患者考慮早期行腰池引流，引出血性腦脊液，盡早廓清腦脊液，減少血凝塊的形成及對腦血管的刺激，促進腦脊液循環(huán)，加快血細胞產(chǎn)物及炎癥因子、致血管痙攣因子的排出，從而緩解腦血管痙攣。Soojeong Par[17]等通過對234例aSAH患者研究發(fā)現(xiàn)，腰池引流能明顯減少aSAH患者腦血管痙攣的發(fā)生。也有學者[18]通過META分析研究發(fā)現(xiàn)腰大池持續(xù)引流腦脊液對aSAH患者來說是一種有效的治療方法，能降低其并發(fā)癥，明顯緩解腦血管痙攣情況。由此可見，腰大池引流在aSAH患者預后中起著非常重要的作用，早期安置腰池能減少腦血管痙攣的發(fā)生，改善患者的預后，促進患者的康復。

本文通過對觀察組早期安置腰池引流，利用TCD監(jiān)測觀察組與對照組腦血管痙攣的情況作對比，結果表明腰池引流能顯著的緩解患者的腦血管痙攣癥狀，觀察組血流速度值顯著低于對照組，且能顯著的降低aSAH患者術后血漿中MMP-9、AT水平，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明aSAH術后患者在常規(guī)治療的基礎上輔以腰大池持續(xù)引流對降低腦血管痙攣的發(fā)生具有顯著的優(yōu)勢，效果好，值得臨床推廣。但本研究也存在一定的不足，如樣本量較小、腰池引流速度、手術操作者未固定等情況不可控，將在今后的研究中進一步完善。

綜上，TCD判定腦血管痙攣具有操作風險低、可移動、無創(chuàng)、可反復操作、經(jīng)濟等優(yōu)點，且檢查陽性率較高，值得臨床推廣。aSAH術后在常規(guī)治療的基礎上適當?shù)陌仓醚蟪爻掷m(xù)引流腦脊液，能緩解患者的腦血管痙攣癥狀，效果佳，且具有操作簡單、經(jīng)濟等優(yōu)點，值得臨床推廣。