超微經皮腎通道聯合短軟鏡治療小兒多發腎結石的臨床療效以及對患兒炎癥因子、應激因子、腎實質損傷的相關性研究

郭景陽，崔振宇，古德強，楊文增，李松，高超，王文濤

（河北大學附屬醫院泌尿外科，保定市泌尿結石及腫瘤防治研究重點實驗室，河北 保定 07000）

0 引言

嬰幼兒腎結石是小兒泌尿外科常見疾病，發病率約低[1]，小兒腎結石多伴有先天性畸形或代謝性因素，大于0.5的結石很難自行排出，而且有很高的復發率[2]，對于兒童結石需徹底清除。尤其是多發腎結石，術后容易結石殘留，手術難度較大。經皮腎方式取石多需建立多通道，對于小兒損傷較大。小兒輸尿管較成人細并且短，采用經尿道輸尿管軟鏡碎石成功率非常低。我們采用超微經皮腎通道（F7）聯合短軟鏡治療小兒多發腎結石，安全，有效，手術可操作性高。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 患兒資料

病例納入標準：①所選病例為小兒患兒（年齡7~13歲）；②腎內多發結石患兒（結石數量≥2枚）；③患兒家屬自愿加入本研究并簽署同意書；④無明顯精神障礙，能夠配合完成研究工作。病例排除標準：①年齡過小（<7歲），或大齡兒童（>13歲）；②單發腎結石患兒；③患有自身免疫性疾病或其他慢性炎癥性疾病，對研究有所影響患兒；④存在精神或認知異常，無法滿意配合完成研究患兒；⑤或同期口服免疫抑制劑及激素患兒。

選取我院住院60例多發腎結石患兒，隨機分為兩組，每組各30例，實驗組采用超微經皮腎通道聯合短軟鏡，對照組采用微通道輸尿管鏡碎石。兩組患兒一般資料無顯著性差異，組間具有可比性（表1）。

表1 實驗組與對照組基本資料對比分析（±s）n=30

表1 實驗組與對照組基本資料對比分析（±s）n=30

注： P>0.05

組別 實驗組 對照組 t/F/χ2 P性別（男 例） 14 16 0.27 0.61年齡（歲） 10.06±2.08 10.27±2.13 0.74 0.45結石數量（枚） 2.75±0.77 2.66±0.35 0.58 0.56結石位置（左 例） 17 19 0.28 0.60

1.2 手術方法

1.2.1 超微經皮腎通道聯合短軟鏡手術方法

所有患兒均采用全身麻醉，麻醉成功后首先通過輸尿管鏡留置患側輸尿管導管，建立人工腎積水，改俯臥位，超聲引導下選擇合適的穿刺點，利用F4.8可視腎鏡直視下穿刺至目標腎盞?？梢暷I鏡內留置斑馬導絲，退出可視腎鏡，沿斑馬導絲將通道擴張至F8，留置F8號外鞘。通過外鞘將輸尿管軟鏡放至腎盂內，尋找到結石，利用鈥激光碎石系統將結石粉末化，較大結石碎塊用套石籃取出，結石小的碎屑用無菌生理鹽水沖出。術后留置尿管和輸尿管支架管并固定。

1.2.2 微通道輸尿管鏡碎石手術方法

患兒手術體位以及麻醉方式同超微經皮腎通道聯合短軟鏡手術方法，超聲引導下穿刺針穿刺目標腎盞成功后將通多依次擴張至F14，放置F14號鞘。通過F14號鞘進入輸尿管鏡，尋找到結石后采用鈥激光碎石，并將結石碎塊鉗夾或沖出，根據術中結石情況建立多通道或雙通道。術后留置尿管和輸尿管支架管。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標

對比分析兩組患兒手術時間，術中出血量，結石清除率，通道數量、術后住院時間等指標的差異。

1.3.2 化驗指標對比

兩組患兒分別于術后第一天晨起、空腹抽取靜脈血，檢測并對比分析兩組患兒術后血皮質醇、CPR、IL-6、TNF-α等炎癥因子及應激因子的變化情況。

1.3.3 腎損傷對比評估

利用腎靜態顯像技術對比分析手術后兩組患兒腎實質損傷情況，核素腎靜態顯像結果判斷方法：由2位有經驗的核醫學科醫師共同閱片。利用感興趣區(ROI)技術勾畫雙腎平面面積及稀疏或缺損區面積，計算損傷面積和雙腎面積比。參照文獻的腎臟損傷評分標準[3]，將腎臟損傷程度分為5級：0分為沒有損傷，面積比0%；1分為不確定或輕度損傷，面積比<5%；2分為輕度損傷，面積比5%~10%；3分為中度損傷，面積比10%~30%；4分為嚴重腎實質損傷，面積比>30%。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患兒手術情況對比分析

兩組患兒手術時間無顯著性差異（P=0.12），其余指標如住院時間、出血量、清石率以及通道數量兩組間均有顯著性差異（P<0.05），實驗組明顯優于對照組（見表2）。

表2 兩組患兒手術資料對比（±s）n=30

表2 兩組患兒手術資料對比（±s）n=30

注：*P<0.05

組別 手術時間（min） 住院時間（min）* 出血量（mL）* 清石率（%）* 通道數量（個）*實驗組 19.63±2.89 4.50±1.37 6.38±2.55 27(90%) 1對照組 21.75±6.76 5.72±2.17 15.76±4.74 20(67%) 1.68±0.79 t/χ2 1.58 2.60 9.55 4.81 4.71 P 0.12 0.01 0.00 0.03 0.00

2.2 兩組患兒炎癥因子及應激因子對比分析

兩組患兒術后TNF-α，CRP，IL-6等炎癥因子對比，實驗組均低于對照組，具有顯著性差異（P=0.00），皮質醇水平兩組間對比實驗組明顯低于對照組，統計具有顯著性（P=0.00）（見表3）。

表3 手術后兩組患兒炎癥因子及應激因子對比（±s）n=30

表3 手術后兩組患兒炎癥因子及應激因子對比（±s）n=30

注：*P<0.05

組別 TNF-a（ng/L）* CRP(mg/L) * IL-6(ng/L) * 皮質醇（ng/mL）*實驗組 23.31±9.27 1.22±0.71 8.97±2.24 127.84±23.38對照組 46.43±13.71 3.47±0.52 15.10±5.23 543.45±35.71 t/χ2 8.84 16.16 6.81 61.58 P 0.00 0.00 0.00 0.00

2.3 腎靜態顯像損傷對比評估

術后腎靜態顯像結果提示，實驗組腎損傷程度評分為0.72±0.25分，對照組腎損傷程度評分為1.26±0.35分，實驗組腎損傷程度低于對照組（P=0.02）（見表4）。

表4 兩組患兒術后腎靜態顯像腎實質損傷對比（±s）n=30

表4 兩組患兒術后腎靜態顯像腎實質損傷對比（±s）n=30

注：P<0.05

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3 討論

小兒腎結石發生率較成人低，但近年有逐漸升高趨勢，小兒腎結石多與感染、代謝因素以及先天畸形有關，因此，小兒復雜性腎結石較多[4]。復雜腎結石包括鑄形結石、多發結石，或伴有先天畸形的腎結石。復雜性腎結石往往需要手術干預[5]。Dsai M[6]認為對小兒多發或鑄型腎結石需要徹底清除，才能有效地控制復發。

當前臨床上治療腎結石的方式主要以微創為主，如外沖擊波碎石，經皮腎鏡碎石，輸尿管鏡碎石以及輸尿管軟鏡碎石等。體外碎石主要針對體積較小的輸尿管結石，對于復雜腎結石的效果多不滿意，Kaaroud等[7]認為，對于多發腎結石，體外碎石結石完整清除率僅20%~58%，ESWL在年齡非常小患兒中應用有較多的局限，且如結石體積較大需要反復碎石而影響腎功能，嬰幼兒暴露于X線下可能還有遠期影響如性器官損害，高血壓等[8]。自1976年開展經皮腎鏡以來，目前技術已非常成功，并且成為治療復雜腎結石的金標準[9]，Woodside于1985年首次將經皮腎鏡用于治療小兒腎結石，但小兒患兒腎臟較成人小，尚無用于小兒的專用器械。成人器械因直徑較粗而損傷明顯。更加纖細的手術器械是保證手術安全的前提。Iqbal N等[10]認為使用F20的通道比使用F14明顯增加輸血率，結石清除率并未增加，而另一研究[11]則發現<7歲兒童使用成人器械會明顯增加手術并發癥。經皮腎鏡手術的并發癥主要是出血。因嬰幼兒血容量較成人明顯少，因此，出血后對其影響非常大，如出血后抵抗力降低導致的感染、術后恢復慢等情況。Kayg?s?z報道顯示接受經皮腎鏡手術的患兒11%-14%需輸血，嚴重時導致腎切除[12]。出血并發癥一般發生在通道的擴張過程中[13]。Mishra[14]及其同事的研究證實：直徑越小的通道，越能夠明顯減少出血、縮短住院時間。超微通道其直徑在F8左右，更加纖細，對腎臟實質的損傷小，因此對于小兒患者較粗的通道更加安全，本研究證實實驗組腎損傷評分與對照組腎損傷評分對比分析存在顯著性差異（P=0.02），實驗組腎損傷程度低于對照組，證實了超微通道存在一定的優勢。

輸尿管軟鏡技術是近年發展的新技術，可通過人體自然腔道進入腎內實施碎石，但是對于小兒患兒，輸尿管較細，不能像成人那樣容易的通過輸尿管腔而進入腎盂[15]。輸尿管軟鏡末端纖細且可以靈活彎曲，能夠進入多數腎盞并且對腎實質損傷不明顯，沒有硬鏡手術時因方向或角度改變時對腎實質的剪切力損傷，研究證實，對較大腎結石同樣有較好的治療作用[16]。本研究提示實驗組與對照組在手術時間上差異不顯著（P=0.12），而住院時間、術中出血量、清石率以及通道數量兩組間均有顯著性差異（P<0.05），實驗組明顯優于對照組。利用短軟鏡可明顯減少通道數量。具有絕對的優勢。

組合式輸尿管軟鏡目前應用于臨床的有三種型號，其長度分別是70cm，42cm, 30cm，70cm和42cm一般用于成人手術，30cm短軟鏡（光纖長度1500mm），使用配套的導管工作長度為30cm或40cm 用于成人尿道、膀胱、腎臟內的檢查和局部治療小兒泌尿系統的檢查和治療。我們將其用于經皮腎鏡具有一定優勢，因長度短小，支撐力好，可操控性較其他型號軟鏡明顯舒適，較其他軟鏡的手術時間縮短。感染是上尿路結石手術常見的并發癥，與術中沖洗液壓力有關。因軟鏡纖細，沖洗速度與壓力均低，并且鏡體與鞘之間間隙大，引流通暢，因此更為安全。本組患兒術后發熱、疼痛發生率低且均為輕度癥狀，藥物干預即可恢復。本研究證實實驗組術后TNF-α，CRP，IL-6等炎癥因明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P=0.00）；實驗組術后皮質醇水平明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P=0.00），因此對機體影響較小，安全性高。

Marra G等[17]認為經皮腎鏡手術術中出血量隨著通道增粗而增加，但清石率卻不會隨著通道的增粗而增加。對于小兒多發結石尤其是散在結石，因小兒腎周脂肪少，腎臟活動度大，硬鏡手術存在一定的軸向加力而使腎臟位置隨鏡體擺動而移位，增加手術難度，需要建立雙通道或多通道。腎實質損傷加重。輸尿管軟鏡纖細，末端靈活彎曲對腎實質影響輕微，手術中腎臟移位現象較少。并且可以實現單通道多部位碎石，更加符合微創的特點，出血少，本組患兒術后均未輸血。

總之，超微通道經皮短軟鏡治療小兒多發腎結石安全性高，手術效果滿意，我們對于術中處理結石的順序體會如下：首先擊碎并取出中盞內的結石，使視野更加清晰，空間更大，當中盞結石清理滿意后再繼續處理上盞結石，最后在處理下盞的結石，因下盞與腎盂之間存在漏斗[18]，使結石碎屑不容易自行排出，因此下盞結石需清理干凈，達到徹底清石，以防止結石碎屑再次聚集。

本研究的不足之處，僅觀察了手術效果而未對部分代謝因素治療進行評價，術后隨訪時間短，我們也在進一步增加樣本含量，延長隨訪時間。進一步評價該手術方式對于小兒腎多發結石患者帶來的收益。