AVF與AVG閉塞相關因素對比分析

吳偉娟，唐杏明，秦耀榮

（東莞東華醫院，廣東 東莞 523000）

0 引言

隨著人們生活水平的提高、生活方式的改變以及人口老齡化，各種慢性腎臟疾病的患病率越來越高，慢性腎功能不全尿毒癥期為腎臟不可逆轉的疾病階段，血液透析（Hemodialysis，HD）便成為維持生命的必要途徑[1-2]。自體動靜脈內瘺（AVF）是通過手術將動脈與鄰近的靜脈在皮下相吻合，術后該靜脈逐漸擴張，便于血管穿刺。人工血管動靜脈內瘺（Arteriovenous Graft，AVG）適用于上肢血管纖細、反復制作內瘺使上肢動靜脈血管耗竭等情況的患者[3]。然而，自體或人工血管動靜脈內瘺均有可能發生內瘺閉塞的風險。接下來我們將通過探討同一水平危險因素條件下，對AVF和AVG閉塞相關因素進行比較，并找出差異，以指導臨床治療，進而加強對患者血管通路的管理，提高患者生存率和生存質量。為了解血管通路的使用情況，現選取2018年7月1日至2020年6月30日在我院血液凈化中心行維持性血液透析的60例患者，統計這些患者使用AVF或AVG血管通路期間發生血管閉塞的情況，并進行以下分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以2018年7月1日至2020年6月30日在中山大學附屬東華醫院行維持性血液透析患者60例為研究對象。其中男33例，女27例；患者的原發病包括慢性腎小球腎炎26例、糖尿病13例、高血壓15例、其他疾病6例。

1.2 入選標準

（1）年齡18-80歲，性別不限；（2）能規律進行血液透析治療；（3）接受維持性血液透析治療有3個月以上；（4）治療依從性較好。

表1 60例血液透析患者一般資料（±s）

表1 60例血液透析患者一般資料（±s）

臨床指標images/BZ_16_1890_1436_1921_1481.png±s收縮壓（mmHg） 150.52±26.87舒張壓（mmHg） 73.21±10.14紅細胞壓積（%） 0.23±0,19血尿素氮（mmol/L） 25.38±7.25血肌酐（μmol/L） 850.75±183.25尿素清除指數 1.58±0.31血清清蛋白（g/L） 32.64±3.88血清轉鐵蛋白（g/L） 1.44±0.38 C反應蛋白（mg/L） 7.85±6.96

1.3 排除標準

（1）年齡小于 18 歲；（2）明顯感染；（3）血管炎急性期；（4）不同意行相關檢查者；（5）急性腎功能衰竭；（6）內瘺術后閉塞不能滿足透析。

1.4 主要觀察指標

（1）一般資料：年齡、性別、原發病、BMI、血壓、用藥史、置管史、透析齡、既往心血管病史、出汗等。

（2）?？瀑Y料：超濾量、KT/V、內瘺穿刺技術及內瘺壓迫時間等。

（3）實驗室指標：血常規、CPR、血脂、血糖、PTH等 。

（4）超聲指標：彩超血管內徑、靜脈回路流量等。

1.5 實施方案

（1）篩選維持性血液透析患者；

（2）對符合入選標準的患者采集患者一般資料、?？瀑Y料、實驗室指標、超聲指標；

（3）根據患者的手術方案分組：AVF組和AVG組；

（4）研究終點為患者內瘺閉塞或死亡或到研究截止日期，按觀察指標記錄查閱每次內瘺閉塞相關檢測指標數值，做好統計分析。

1.6 結果

本研究通過探討同一水平危險因素條件下，對AVF和AVG閉塞相關因素進行比較，發現：糖尿病患者血糖和血脂高，發生動靜脈內瘺閉塞的比例高達43.3%；體重大于干體重3.0kg以上，每小時超濾量1000mL以上，血液透析早期收縮壓下降大于30mmHg會進一步導致動靜脈內瘺閉塞的發生，見表2。

表2 2種血管通路患者情況比較

2 討論

血管通路作為維持性血液透析的“生命線”，臨床上通常以AVF、AVG血管通路為主要途徑，其中AVF血栓形成率<0.25次/患者年，使用壽命≥3年，AVG血栓形成率<0.5次/患者年，使用壽命≥2年。研究發現，未來的研究方向是改善瘺管成熟和減少通路失敗，然而進行AVF或者AVG血管通路的患者每周需要透析2-3次，并需要終身治療[4]。因此，建立并維持通暢而且有效的血管通路是血液透析患者能否長期進行透析的關鍵，這也將直接關系到患者的透析治療效果以及長期生存率[5]。NKF-KDOQI研究表明，AVF作為HD患者最佳的血管通路，必須成熟后才能使用，據統計AVF患者在1年內的首次利用率也僅有60%[6]。隨著科學技術的發展，人工血管動靜脈內瘺（Arteriovenous Graft，AVG）逐漸發展成熟，為減少導管相關并發癥的發生率以及減輕患者經濟負擔，AVG為患者提供了更多的選擇。然而在臨床實踐中，自體或人工血管動靜脈內瘺均有可能發生內瘺閉塞的風險。HD患者的動靜脈內瘺在使用過程中會因多種原因出現功能下降或喪失，其最常見原因為內瘺狹窄或血栓形成，一旦內瘺功能出現障礙，不僅給患者增加痛苦，而且還顯著縮短了內瘺的使用時間，影響正常的血液透析，甚至危及患者生命[7]。

研究發現，影響并導致AVF閉塞的因素比較復雜，糖尿病及其血管病變、血管硬化、靜脈纖細、血栓性靜脈炎、透析超濾過量、低血壓、高凝狀態、使用止血藥物、血管狹窄、過度壓迫等多種因素均能導致AVF閉塞，而目前臨床彩色多普勒超聲及外科手術均證實血栓形成是導致AVF閉塞的直接原因[8]。AVF在其術后不同時間均可發生閉塞，各期閉塞原因也有差異。早期AVF血栓形成多發生于術后24h內，多與血管條件差、手術操作粗暴損害血管內膜、吻合血管扭曲成死角、包扎壓迫過緊、吻合口過小、低血壓以及高凝狀態等因素有關。晚期AVF血栓形成常與過早使用尚未成熟的AVF、血管穿刺不當、壓迫止血時間過長、低血壓和血液過于粘稠（如應用促紅細胞生成素）等因素有關。近年來，AVG技術不斷進步、成熟，隨著專為透析通路設計厚壁、內支撐和可拉伸聚四氟乙烯（PTFE）人工血管的問世，使得AVG術越來越受青睞，但相應的并發癥發生率也隨之增多，其中最常見的是血管閉塞[9-10]。AVG閉塞可分為早期（即<3個月）和后期（即>3個月），后期主要是人工血管吻合口和人工血管穿刺點的內膜增生，其次是回流靜脈老化等引起狹窄，并常在狹窄的基礎上繼發血栓形成以致閉塞[11]。本研究通過探討同一水平危險因素條件下，對AVF和AVG閉塞的相關因素進行統計分析，并找出AVF和AVG導致閉塞的差異性，以指導臨床治療，把血管通路并發癥降到最低。

本組60例行維持性血液透析患者中，AVG栓塞發生率很高，可能是AVG技術在我科開展時間不長，護理人員缺乏臨床使用經驗，外科技術不過關、解剖學、原發病、全身因素等原因引起。AVG通路血管閉塞發生率較高，研究報道移植血管內瘺血栓形成率為9.0%~19.8%[2]。其次，糖尿病患者血糖和血脂高，導致血液粘稠度高、血管壁彈性減退，更易引起血管狹窄甚至閉塞，發生動靜脈內瘺閉塞的比例高達43.3%；其次，體重大于干體重3.0kg以上更容易發生動靜脈內瘺閉塞，其原因可能是肥胖患者血脂較高；血液透析后超濾量超過1000mL/h，會導致超濾率增加，短時間內毛細血管充盈量不足，使得血壓下降，會進一步增加血栓內瘺的形成；此外，血液透析早期收縮壓下降大于30mmHg，也會提高動靜脈內瘺閉塞的發生率。

綜上所述，在維持性血液透析患者中，不同類型血管通路均存在不同的并發癥，AVF透析患者并發癥發生率最低、應用時間長，現已成為血管透析通路治療的首選，但是當患者在AVF無法建立時，AVG可作為挽救生命所必需的血管通路。我們應嚴格遵照血液凈化中心的護理操作規程，保護好血液透析患者的生命線。