牙周病患者磨牙區拔牙窩位點保存術的臨床效果觀察

段新秀，馬騰飛，何家才

（安徽省口腔醫院，安徽 合肥 230000）

0 引言

牙槽骨是人體代謝最活躍的組織，一直處于生長和吸收的動態變化中，隨著牙齒的拔除，牙的支持組織如牙槽突、牙周膜、束狀骨等會發生一定的吸收甚至消失，牙槽嵴的高度和寬度會發生一定的變化[1]，一般是在拔牙后的6個月內，吸收的速率達到最大，之后速率會下降，而患有牙周病的牙槽嵴的愈合方式會比非牙周炎的牙槽嵴更加復雜，患有牙周炎需要拔除的患牙在拔牙之前牙槽窩就存在局部刺激及大量的炎癥，牙槽骨甚至已經發生了骨吸收，部分存在骨壁缺失的情況。拔牙后牙槽窩愈合會出現骨恢復的組織不完整，愈合時間過長，這給后期的種植修復帶來了嚴峻的挑戰。

拔牙窩位點保存術，即在拔牙后即刻或者在牙槽骨改建之前植入骨移植材料，對拔牙窩進行充填，提供框架支撐，引導成骨并阻止軟組織進入拔牙窩以達到保持牙槽骨軟硬組織輪廓的目的。該手術方式有創傷小、效果明顯等優點，已被廣大臨床醫生認可并推廣，但是關于牙周病磨牙區的位點保存術的研究數量較少，因此本文選取了我院26名患者作為研究對象，以觀察對牙周病患者的拔牙窩位點保存術的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 病例資料

現選取自2018年6月至2020年6月來我科就診的牙周病患者，26人共30個拔牙位點，分兩組，其中15個位點拔牙后即刻或拔牙后4-6周行位點保存術納入實驗組，15個位點拔牙后自然愈合納入對照組，其中男16例，女性10例，平均為48歲。

1.2 病例納入標準

1)有牙周病并且牙齒松動無法保留的；

2)均為罹患牙周病的單顆磨牙；

3)患者自愿采用拔牙窩位點保存術并簽署知情同意書。

1.3 病例排除標準

1)患者有基礎疾病并不能耐受手術；

2)患者有精神病史；

3)存在根尖囊腫的病例。

1.4 實驗材料

充填材料為Bio-Oss骨粉、Bio-collagen及Bio-Gide膜（瑞士，蓋氏公司）或PRF膜。

1.5 治療方法

對于牙周病患者，在手術治療前均進行全面的牙周治療。

1.5.1 對照組

采用常規的治療方法：鋪巾消毒，在上頜的拔牙位點行局部浸潤麻醉，下頜牙的拔牙位點行神經阻滯麻醉，麻醉顯效后，分離牙周膜，用牙鉗或牙鋌將牙齒拔除，將拔牙窩內的肉芽組織刮除干凈，術中注意牙槽窩的保護，拔牙窩復位后將紗球壓迫拔牙創面用以止血，術后抗炎3到5天，6-8個月后復診行CBCT檢查。

1.5.2 實驗組

采用拔牙窩位點保存術，手術方式如下：對于牙齒松動明顯沒有保留價值的患者，X線顯示根周未見明顯大面積炎癥的牙齒，在局部浸潤起效后，現將牙齒周圍牙齦進行分離，再用拔牙鉗將牙齒拔除，術中動作輕柔，盡量保存頰舌側骨壁，將拔牙窩內的肉芽組織搔刮干凈，并使得鮮血充滿拔牙窩，將Bio-Oss骨粉或Bio-collagen及術前抽血制作的PRF組織剪碎[2]，混合在一起，向拔牙窩內充填該混合物，填滿并稍微高于牙槽嵴頂，覆蓋Bio-Gide膜，要求膜完全覆蓋植骨材料，縫合傷口，術后抗炎3到5天，10天后拆線。術后6-8個月復診，并行CBCT檢查。

若牙周炎癥明顯，X線片顯示：牙根周圍大面積低密度影，牙根周圍未見明顯骨壁，牙根下方的牙槽骨呈凹坑狀吸收，可在拔牙后4-6周，待軟組織愈合后再行拔牙窩位點保存術，手術方式同上。

圖1

圖2

2 結果

2.1 療效評價標準

根據兩組手術患者術前和術后6-8個月CBCT顯示的牙槽嵴寬度和高度的變化，對兩組數據并行統計學分析，見表1。

表1 兩組術前及術后6-8個月牙槽嵴高度與寬度的變化（mm）

2.2 統計學處理

使用SPSS 軟件進行統計分析，行配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

3 討論

非牙周炎拔牙位點拔牙后的愈合過程大致可分為炎癥，增殖和骨改建3個階段：炎癥階段，血凝塊的形成并形成肉芽組織，增殖階段為編織骨的形成和纖維的增生，最后為骨改建階段，這三個階段連續又相互重疊，沒有明顯的時間界限，在拔牙后3-6周發生最活躍的骨改建，8周骨改建開始變得緩慢，在第16周左右骨改建基本完成，Wah Lay Tan 教授在系統綜述中報道非牙周炎性拔牙窩在拔牙后6個月牙槽嵴水平喪失約為3.79mm，垂直型骨喪失約1.24mm，水平型骨喪失比垂直型骨喪失更加嚴重，頰側骨比舌側的牙槽骨吸收的更多[6]，愈合后的牙槽嵴的高度達不到與拔牙前的骨高度，尤其是在磨牙區。

因為炎癥和骨缺損的存在，牙周炎患者拔牙后牙槽嵴的愈合方式更加復雜，骨改建的時間相對較長且存在不確定性[3-5]，骨改建后牙槽骨的變化也存在差異。動物實驗顯示重度牙周炎的拔牙窩成分相對復雜，愈合時間比健康的拔牙窩要慢且效果不穩定[7]。牙周炎拔牙后牙槽骨的吸收較健康的拔牙窩更加明顯，愈合后牙槽嵴的形態呈凹坑狀，在垂直方向上存在骨高度不足的問題。為了獲得充足的骨量何理想的種植位置，上頜區域一般會采用復雜的上頜竇內提升或者上頜竇側壁開窗手術，并選擇相對短的種植體，從后期的修復來看，這會導致臨床牙冠過長，冠根比例失調，影響植體的使用壽命，因為牙槽骨的吸收，種植位置靠近上頜竇區域，與鄰牙形成一定的骨臺階，修復的牙冠與鄰牙不協調，存在食物嵌塞的風險。下頜區域的骨量不足時，術者會一般植骨手術，下牙槽神經游離手術或者采用短的、斜行種植體，這不僅增加患者的痛苦，而且后期的使用效果無法預測。

本文實驗數據顯示，對照組術前與術后6-8個月牙槽嵴的高度增加（3.53±0.71）mm。實驗組牙槽嵴高度增加（6.69±0.79）mm，兩組有顯著的統計學差異，說明牙周炎采用位點保存術可顯著增加牙槽嵴的高度，單顆磨牙四周骨壁缺損較少時牙槽嵴高度的增量效果更加明顯。6-8個月后對照組牙槽嵴的寬度減少（2.35±0.99）mm，實驗組牙槽嵴的寬度減少（1.79±1.52）mm，兩組沒有明顯的統計學差異，但是兩組的牙槽嵴寬度均發生了一定的吸收，牙槽骨寬度的變化與束狀骨的寬度有很大的關系，研究發現當束狀骨的寬度為1.8-2.3mm時可發生最小程度的吸收。牙周病患者的牙槽嵴經常會發生一定的吸收，有的在術前已經吸收到牙槽嵴的基底骨，頰側的束狀骨也完全吸收，因此術前術后牙槽嵴的寬度變化沒有牙槽嵴高度變化明顯。

采用位點保存術一般可獲得較為理想的骨高度[8-10]，在很大程度上解決了骨量不足的問題，根據Molly等研究顯示：牙周炎采用的位點保存術骨愈合時間較長，成骨率較非牙周炎的拔牙位點低，骨移植材料在4-6個月的殘留率為（20.2±17.0）%， 詹雅琳等臨床研究顯示骨移植材料的殘留率為35%，實驗組成骨率較低，但是骨移植材料可占據一定的空間[12-13]，大大減少了結締組織的比例，提供成骨的支架作用，雖然骨愈合的時間延長了，但是成骨率提高了，而未進行植骨的拔牙位點一般4-6個月可完成骨改建，治療時間相對較短，但是一般自然愈合的牙槽嵴可能會存在骨密度不均勻，骨小梁排列較為紊亂[11]，甚至伴有肉芽組織。

本文采用的骨移植材料為Bio-oss骨粉，有非常好的生物相容性，能滿足骨引導材料的標準，學者發現人工骨顆粒不與植體表面接觸，他們之間有約0.5mm寬的正常礦化骨，Bio-oss在體內愈合時間越長，其改建的越好[7,14]，一般Bio-oss骨粉愈合6個月時，人工骨顆粒明顯，鉆骨時感覺骨質稍軟，而愈合10個月時，在制備窩洞時，鉆頭感覺如同正常骨。因此骨移植材料并不能縮短骨愈合的時間，但是可以更好的保留拔牙后牙槽骨的高度和寬度。

綜上，本文對于重度牙周炎磨牙區的位點保存的臨床效果觀察，采用位點保存術組牙槽嵴高度的增量明顯高于對照組，這為后期的種植修復提供了充足的骨量，不足之處：本文所選擇的病例數量有限，今后的研究需要增加樣本量，并延長隨訪時間。