前后聯合入路關節鏡清理術治療急性痛風性膝關節炎的療效觀察

梁廣波，張敏健，李鐘華，余峻霖

（佛山市南海區第四人民醫院，廣東 佛山528211）

0 引言

痛風性關節炎是一種常見的關節炎性反應性疾病，是機體尿酸排泄障礙、嘌呤代謝紊亂，尿酸鹽結晶沉積于關節內所引起的炎癥反應，是痛風最常見的臨床表現，好發于第一跖趾關節[1]。若病情控制不佳，尿酸鹽結晶會沉積于膝關節中，就有可能引起急性痛風性膝關節炎，主要表現為膝關節紅腫熱痛、膝關節積液、膝關節活動受限等[2]。對于痛風性膝關節炎的急性發作期，藥物保守治療往往起效較慢，腫脹和積液消退慢，容易反復發作，并不能滿足所有患者的需求[3]。近年來，我科采取前后聯合入路關節鏡清理術，治療急性痛風性膝關節炎的患者，獲得滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2018年1月至2020年10月收治的急性痛風性膝關節炎患者32例，所有患者均接受前后聯合入路關節鏡清理術進行治療。其中男性患者28例，女性患者4例，年齡27-74歲，平均（51.8±13.7）歲；左側膝為12例，右側膝為16例，雙膝為4例。

1.2 術中處理

患者腰硬聯合麻醉后，取仰臥位，患肢大腿上1/3綁止血帶，常規消毒和鋪巾，連接好膝關節鏡裝置后，先建立膝關節前內、前外側入路，置入鏡頭后依次探查膝關節髕上囊、內外側隱窩、股骨內外側髁、股骨髁間窩、前后交叉韌帶、半月板、脛骨平臺等部位的尿酸鹽結晶沉積狀況，再建立膝關節后內、后外側入路，置入鏡頭探查股骨后側髁間隙和髁間窩后方的尿酸鹽結晶沉積狀況，利用刨削器、等離子電刀清理關節內滑膜上的尿酸鹽結晶，較大的團塊則取出送病理檢查，利用刮勺、等離子電刀等工具清除軟骨表面的尿酸鹽結晶，但動作需輕柔，不強求徹底的清理，以免損傷軟骨。在操作過程中反復用大量生理鹽水沖洗，將脫落、殘余的尿酸鹽結晶沖洗、清除干凈；術畢予以5%碳酸氫鈉溶液沖洗關節腔，從而減少關節腔內尿酸鹽結晶的殘存。抽出膝關節內積液，退出膝關節鏡裝置，用可吸收線縫合皮膚，敷料加壓包扎患膝，術畢。

1.3 術后處理

術后指導患者低嘌呤飲食，每日喝水2L以上，并口服秋水仙堿0.5mg/次，bid，服用一周；碳酸氫鈉1g/次，tid，服用三月；非布司他片40mg/次，qd，服用三月。術后48h內間斷冰敷，抬高患肢，并用彈力繃帶加壓包扎，以減輕水腫。術后次日開始進行肢體功能鍛煉，包括主動鍛煉：踝泵訓練、股四頭肌等張收縮訓練、直腿抬高訓練等，還有被動鍛煉：膝關節持續被動活動（CPM），促進術后康復。

1.4 觀察指標

（1）實驗室指標：評估患者術前和術后1周的尿酸（UA）、C反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）水平。

（2）疼痛評分：評估患者術前、術后1周和術后3月的視覺模擬量表VAS評分，分值為0~10分，分數越低表示患者疼痛越輕。

（3）膝關節功能評分：評估患者術前、術后1周和術后3月的Lysholm評分，包括膝關節穩定性、膝關節腫脹情況、膝關節是否交鎖等8項內容，分值為0~100分，分數越高表示患者膝關節功能越好。

（4）臨床療效：術后3月的Lysholm評分超過90分的患者評定為痊愈， 評分在75~89分的患者評定為顯效， 評分在60~74分之間的患者評定為有效， 分值低于60分的患者評定為無效。顯效率=（痊愈＋顯效）/總例數×100%[4]。

1.5 統計方法

采用統計學軟件SPSS 22.0進行分析研究數據，計量資料以均數±標準差（±s）形式表示，采用t檢驗，計數資料采取χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后實驗室指標比較

患者術前尿酸（UA）為（534.0±48.2）μmol/L，術后1周尿酸（UA）為（470.7±27.5）μmol/L，兩者有顯著差異（P<0.05）。術前C反應蛋白（CRP）為（38.9±13.2）mg/L，術后1周C反應蛋白（CRP）為（17.9±6.1）mg/L，兩者有顯著差異（P<0.05）。術前血沉（ESR）為（49.2±17.7）mm/h，術后1周血沉（ESR）為（24.5±10.1）mm/h，兩者有顯著差異（P<0.05），見表1。

表1 患者術前和術后1周實驗室指標比較表

2.2 治療前后疼痛評分和膝關節功能評分比較

患者術前 VAS評分為（6.4±0.8）分，術后1周 VAS評 分 為（2.1±0.6）分，術 后 3月 VAS評 分 為（0.2±0.4）分，三者比較，差異有統計學意義（P<0.05）。術前膝關節Lysholm評分為（61.1±6.8）分，術后1周膝關節Lysholm評 分 為（77.8±4.4）分，術 后3月 膝 關 節 Lysholm評 分為（91.7±5.5）分，三者比較，差異有統計學意義（P<0.05）。根據術后3月膝關節Lysholm評分，評為痊愈23例，顯效8例，有效1例，顯效率為96.9%。

3 討論

急性痛風性膝關節炎是由于患者血尿酸濃度過高，尿酸鹽結晶沉積在膝關節軟骨和滑膜上，從而誘發急性炎癥反應，出現膝關節紅腫疼痛、活動受限等癥狀體征[5]。隨著病情進展，尿酸鹽結晶的不斷沉積和作用，會對膝關節軟骨造成破壞，導致軟骨變性、剝脫，嚴重者會導致膝關節骨質被侵蝕和破壞，膝關節活動受限等[6]。內科藥物治療在痛風急性期可起到緩解疼痛的作用，但對膝關節內尿酸鹽結晶的排出作用不大[3]。臨床上不推薦使用開放性手術清除膝關節內尿酸鹽結晶，因為術口長，創傷大，術后容易引起瘢痕粘連和膝關節屈伸活動功能障礙。而隨著關節鏡技術的不斷發展，為急性痛風性膝關節炎的早期診治創造了良好的條件[7]。

我們采取的前后聯合入路膝關節鏡清理術對治療急性痛風性膝關節炎具有獨特的優勢。首先關節鏡手術為微創手術，創傷小，只需4個1cm切口即可，出血少，不損傷肌腱等結構，術后很少引起瘢痕粘連和關節活動受限。其次關節鏡手術同時具備診斷和治療的作用，術中可取滑膜病變組織及尿酸鹽結晶送病理檢查，明確診斷；同時能清掃膝關節滑膜和軟骨上的尿酸鹽結晶，消除引起痛風的誘因，快速緩解膝關節紅腫熱痛的癥狀，還可以避免尿酸鹽結晶對膝關節的進一步侵蝕。最后前后聯合入路的方式，能很好的清除股骨后側髁間隙和髁間窩后方的尿酸鹽結晶，能夠更加全面、徹底的清除尿酸鹽結晶，改善膝關節屈曲功能[8]，保證手術效果理想，同時也降低了治療后的復發風險，總體療效更為顯著。

我們回顧性分析采用前后聯合入路關節鏡清理術治療急性痛風性膝關節炎的32例患者，于術后1周內膝關節紅腫熱痛的癥狀即可明顯緩解，并通過后續的低嘌呤飲食指導、規范的降尿酸用藥治療和功能鍛煉，獲得滿意的療效，術后3月膝關節Lysholm評分顯效率為96.9%。術后均沒有發生傷口感染、深靜脈栓塞、膝關節僵硬等并發癥，術后3月內均無患膝痛風性關節炎的復發。

綜上所述，前后聯合入路關節鏡清理術治療急性痛風性膝關節炎的療效顯著，能有效減輕炎癥反應，緩解疼痛，改善膝關節功能，值得在臨床上推廣應用。