基于數據挖掘探究葉天士《臨證指南醫案》辨治吐血的用藥規律研究

蔣可，韋翠萍，牛亞男，武松

（安徽中醫藥大學中醫學院，安徽 合肥 230038）

0 引言

吐血即現代醫學所說的上消化道出血,系臨床較為常見的危急重癥。此病證名最早見于漢代張仲景的《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》[1]。引起吐血的病因復雜，且大量的吐血會導致周圍循環衰竭等急危重癥表現，現代臨床多采用西醫治療為主，中醫藥輔助以提高臨床療效。通過對古代名醫治療吐血的醫案的研讀，發現新安醫家葉天士對于吐血的辨治有較高水平的認識。今人對葉天士治療吐血的探究雖有論述，但缺乏對其用藥規律的研究。因此，應用Excel軟件和IBM SPSS Modeler處理技術對葉天士辨治吐血的用藥規律進行系統的總結整理和分析有重要的意義。以期為現代臨床上治療吐血提供用藥思路。

1 數據來源

筆者在整理《臨證指南醫案》時剔除非吐血類的處方（咳血等)，共收集處方98首。

2 數據規范與錄入

藥物名稱規范依據2020年版《中華人民共和國藥典》及人民衛生出版社出版的第三版《中藥書》記載的中藥正名。分別由2名同學將《臨證指南醫案》中卷“吐血”章節中醫案方劑錄入Excel表格，中藥名稱使用2020年版《中華人民共和國藥典》進行規范，如“山梔”統一為“梔子”；“桂圓”統一為“龍眼肉”；“白茯苓”統一為“茯苓”等，如存在藥典未收錄的藥物，則以第三版《中藥書》為規范標準。

2.1 常用中藥頻次分析

處方中出現頻次較高的中藥為甘草、茯苓、人參等，頻次大于 10次的中藥見表1。

2.2 常用中藥藥性、藥味及歸經分析

在98例處方中共有114味中藥，統計其性味及歸經。

藥性方面，平性藥，溫性藥的運用最為頻繁。藥味方面味甘藥和味苦藥運用最為頻繁。歸經方面，心、脾經運用最為頻繁。見表2，表3，表4。

2.3 高頻用藥聚類分析

取使用頻次居前10位的藥物進行聚類分析，結果見圖5，以距離>5為界，可聚為五類。聚一類：茯神、茯苓、人參；聚二類：甘草，熟地；聚三類：生地，麥冬；聚四類：五味子，白芍；聚五類：大棗。

圖5 98首治療吐血處方高頻藥物聚類分析圖

2.4 關聯網絡分析

運用關聯規則對吐血處方中的藥物進行分析，對治療吐血的常用藥物進行中藥關系“網絡化”展示。（見圖6）

圖1 98首治療吐血處方高頻藥物（頻次≥10）

圖2 98首治療吐血處方的四性頻次統計

圖3 治療吐血98首處方五味頻次統計

圖4 治療吐血98首處方歸經頻次統計

圖6 98首治療吐血處方藥物關聯規則網絡圖

3 討論

經筆者統計發現，葉天士在《臨證指南醫案》[2]中提出了吐血的原因不外乎有三，一者為外因類，此類病案共有5例 。這些患者多為感受了風溫、暑熱、溫熱以及寒熱傷及肺。二者為內因類，筆者統計發現陰虛類病案最多37例，其次為血瘀類病案16例，然后是勞傷中氣虛類共有病案14例，其他原因的吐血病案共有26例。三者為不內外因類，病案有一個。由此可以看出在葉天士《臨證指南醫案》中有關吐血的病因多是由于內因所引起的或郁勃日久而傷及肝陰，木火內燃陽絡，血溢脈外；或縱欲而劫其腎真，下焦真陰虧損，陰虛陽亢，血隨火升；或有精竭海空，氣泛血涌等[3]。究其臟腑，無外乎心、脾（胃）、肝、腎。

通過對醫案的分析整理發現，葉天士認為吐血的病機是陰虛陽亢，血溢脈外，虛實夾雜，同時不離瘀血，治療時應遵循治火、治氣、治血的基本原則[4]。在藥物的使用上葉氏繼承前人治療吐血的基本思想，認為氣為血之帥，血為氣之母，氣血之間關系密切。筆者結合統計結果發現在治療吐血的高頻藥物中除了血分藥，熟地，生地，白芍，亦可見甘草、人參，茯苓等補氣藥。葉氏認為陰虛陽亢是導致吐血的主要病因，故在醫案中，常用生地，丹皮等清血分之熱，麥冬，熟地等滋臟腑之陰，共奏清熱涼血，養陰生津之效。葉天士認為血溢脈外，血瘀出血也是吐血的常見病機，因此高頻藥物除了前述的涼血養陰藥和益氣固脫藥之外，還有牛膝、郁金、當歸、丹參等活血通經祛淤藥[5]。再通過對本次研究中治療吐血的用藥規律分析，所選藥物中四性中以寒藥，溫藥，平藥最多，寒能清熱瀉火，滋陰降火。溫能助陽升氣。寒溫并用的配伍特點體現葉天士治療吐血的整體思路，藥物的五味中以甘、辛、苦為主，甘能補，能緩，能和，甘緩以補氣，滋陰生津，辛味通行血脈，調節氣機的運行；苦能瀉熱，降逆。

《仁齋直指》云：一切血癥，經久不愈，每每以胃藥收功。結合血之所生化者，莫如陽明胃腑，可見胃為血癥之要道，胃有不和，當先治胃。葉天士在繼承東垣脾胃學說的基礎上，指出：“東垣之法，不過詳于治脾，而略于治胃耳……脾胃當分析而論”，闡發脾胃分治之理，創立胃陰辨治之說。多用甘涼清潤之品以濟之，使津液來復。甘涼清潤宜用麥冬、沙參、天花粉等；酸甘化陰投以生地、白芍、五味子、阿膠等；甘平養胃常用茯苓、扁豆、山藥、茯神等[6]。這也正印證了其提出的“脾喜剛燥, 胃喜柔潤”的脾胃生理觀。

歸經反映藥物作用的位置，與疾病的治療密不可分。熟悉歸經有助于提高用藥的準確性和高效性。正如醫家徐靈胎所說：“不知經絡而用藥，其失也泛?！苯浌P者統計發現，葉天士所用的藥物主要歸入肝、腎、肺、心、脾、胃經。結合中醫基礎理論知識分析吐血的產生與五臟六腑的關系?！鹅`樞·本神》提到:“肝藏血，血舍魂?！币饧锤文苜A藏血液，調節血量，防止出血。腎者主蟄，封藏之本。腎藏精，受五臟六腑之精而藏之，縱欲勞傷過度，陰精耗損，則陰虛陽亢，血隨火升。肺朝百脈，全身血液通過肺脈流注于肺，繼而輸布全身?！端貑枴ゐ粽摗?“心主身之血脈?！毙臍馔苿雍驼{節血液循行于脈中，周流全身，發揮營養和滋潤作用。“脾主統血”即脾能將血液控制在脈管中流行，而不致逸出于脈外。胃能腐熟水谷，其作用的發揮依賴于脾的運化，脾胃同為后天之本。肝不藏血，脾不統血，氣不攝血，心氣推動無力，則體內血液離經，肆意妄行，引起吐血。

高頻次藥物排前三的是甘草，茯苓，人參?！睹t別錄》記載茯苓可以“保神守中”；《藥性論》提到其“善安心神”。茯神為茯苓的菌核中夾有松根的部分，《本草經疏》：“茯神抱木心而生，以此別于茯苓”?！秳e錄》謂茯神平，雖，其氣味與性應是茯苓一體，但茯苓入脾腎之用多，茯神入心之用多。吐血過多則血虛,又“血為氣之母”,氣隨血脫則氣虛,氣虛固攝失職則血溢出更甚。結合“有形之血不能速生，無形之氣需當速固”。再根據整理結果來看，當吐血急危重癥時葉天士大量運用補氣藥，如人參，黃芪等，以增強氣的固攝，通利脈道，使血循經。明醫繆希雍就有“宜行血,不宜止血；行血令循經絡，不止自止。”的論述[7]。聯系頻數分析結果可以看到，使用頻數最多的藥物是甘草，具有補脾益氣，調和諸藥，清熱解毒的功效；使用最廣泛的藥類為補虛藥，而非止血類藥物，這也印證了中醫治療吐血與西醫治療的差別，即中醫治療吐血并非一味地止血，而是挖掘疾病的本質，辨證施治。吐血系臨床較為常見的危急重癥，根據急則治其標的原則，治療時止血藥也必不可少，葉天士在醫案中較多使用如生地類具有清熱涼血，止血，養陰生津功效的藥物。關于生地的止血運用《醫心方》單方中也有相應的記載。

聚類分析結果顯示：聚一類為茯神、茯苓、人參，正所謂“有形之血不能速生，無形之氣需當速固”，當治療吐血的危急重癥時，葉天士遵循治氣的原則，運用補氣藥以增強氣的固攝，人參可以大補元氣，復脈固脫，茯苓，茯神能健脾益氣。《靈樞 營衛生會》云“血者，神氣也”，大量失血時會出現一些神志失常的表現，茯苓，茯神寧心安神，可緩解患者煩躁、恍惚、昏迷等情況；聚二類為甘草，熟地，甘草補脾益氣，補心復脈，亦可調和諸藥，熟地補血滋陰，能生心血，與甘草同用可緩其滋膩之性；聚四類為五味子，白芍，五味子益氣生津，寧心安神，白芍養血斂陰，二者均為酸味藥，酸性能收，具斂液之用；聚二類和聚三類均有益氣養血之效，可輔以聚五類補肝腎養精血的大棗共奏扶正固本之功。聚三類為生地，麥冬；生地清熱涼血，養陰生津，麥冬養陰生津，潤肺養心，二者合用可滋陰降火生津。

本研究采用Excel軟件及IBM SPSS Clementine 12.0軟件對葉天士《臨證指南醫案》所載治療吐血的方劑進行系統分析，初步得出其治療吐血的用藥規律和基本治法。但數據挖掘主要針對高頻藥物，未計算組方的權重，有一定的局限性，所得結果仍需進一步臨床驗證。