臨床護理路徑在機器人輔助腎部分切除術中的應用

馬坤炎

(廣西醫科大學第一附屬醫院泌尿外科，廣西 南寧 530021)

0 引言

機器人輔助腎部分切除術是一種安全、有效的治療局限性腎腫瘤的術式， 目前在較大型泌尿外科中心已得到較廣泛的應用。隨著時代的進步，臨床護理要求也越來越高，已有研究表明，進入臨床護理路徑管理的患者，其得到更好的康復效果[1-2]。臨床路徑是指根據某種診斷、疾病或外科手術程序制定的疾病治療和護理模型。在這種護理模式中，護士遵循臨床路徑的標準化治療和護理流程，實施護理可以使患者從住院到出院都能得到標準化和全面的護理，這對提高護理質量具有積極的作用。作為一種有效的管理模式，在老年急性胸痛患者[3]、肝硬化腹水患者[4]、剖宮產[5]等患者均有應用，并取得了良好的效果。針對腎部分切除術患者的護理干預研究較少。我院自2018年1月至2020年10月，對60例機器人輔助下腎部分切除術患者接受臨床路徑護理，取得了滿意的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例患者中，男69例，女51例，平均（48.1±6.2）歲，左腎51例，右腎69例，術前腎功能均正常。CT檢查腫瘤直徑（2.8±0.6）cm，采用隨機的方法分為觀察組與對照組各60例。手術主刀醫師均為副主任醫師以上。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。納入標準:①行機器人輔助腎部分切除術的患者;②意識清楚，知情同意，并愿意配合;③雙下肢完整，肌力正常。排除標準：①存在認知障礙;②合并有其他疾病如：糖尿病、心臟病、肺部疾病、或嚴重的視聽障礙;③合并有凝血功能障礙者;④術中轉為腎根治性切除術者。

1.2 方法

1.2.1 對照組

實施手術常規護理，完善相關檢查，術前一天行常規手術區域皮膚準備、備血、皮試。術后監測生命體征，病情觀察，給予抗炎補液治療，管道護理，鼓勵患者盡早下床活動，維持床單元和個人的清潔衛生，口頭宣教和書面發放健康教育處方并進行講解。

1.2.2 觀察組

在接受常規護理時，實施臨床護理途徑。具體計劃如下：①臨床護理途徑小組和實施小組由主治醫師，護士長和責任護士組成。②根據機器人輔助部分腎切除術的護理特點，結合我科的實際情況制定臨床護理路徑和管理機制。③制定臨床路徑護理流程（見表1），責任護士每日按照路徑指示完成相關護理工作及開展并完成相關健康教育，并對患者接受能力及實施路徑情況進行每日評價，實行：評估→實施→檢查→反饋→總結→分析→調整，如果效果不滿意重復以上模式，直到患者完全掌握。術后2-3天，主治醫師經過綜合評價患者可以首次下床活動時，由臨床路徑小組護士對患者進行一對一指導，并親自參與攙扶、指導患者下床活動。④制定出現變異（指在接受實施臨床護理路徑過程中部分患者不能按照制定好的流程執行而導致的偏差）時的應對方法。

表1 機器人輔助腎部分切除術護理路徑表

1.3 觀察指標

①比較兩組患者下床時間、肛門排氣時間、住院時間的情況。②采用數字分級法（NRS） 評估患者的術后疼痛程度，并使用數字0-10代替文字來表示疼痛程度。將一條直線分成10個相等的部分，并按0-10點的順序評估疼痛程度。0分表示無疼痛，1-3分表示輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4-6分表示中度疼痛，7-9分表示嚴重疼痛（無法入睡或無法在睡眠中醒來），10分劇烈疼痛。③記錄術后傷口感染和出血情況、漏尿等并發癥發生情況。④采用我院自制的滿意度調查表，出院時進行問卷調查，該問卷包括3個維度：健康教育、護理服務態度、住院患者對護理操作技術的滿意度。該問卷共10個條目，采用lik-ert5級評分，分別為“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”，滿意度=（非常滿意例數+滿意例數）/總數*100%。⑤健康知識知曉度問卷調查：研究者自行設計健康知識問卷調查表，包括：疾病的基本知識以及對機器人手術的了解、術后臥床和活動的重要性、出院后的自我護理和復查等3方面內容，在患者出院前由臨床路徑護士進行問卷測評，掌握程度判定為掌握、熟悉、了解、不了解4個等級，分別計1-4分， 以了解患者對機器人輔助腎部分切除術健康知識的掌握情況和臨床護理路徑效果。知曉度=（熟悉例數+掌握例數）/總數*100%。

1.4 統計學方法

應用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，兩組結局比較，計數資料采用χ2檢驗；符合正態分布的計量數據以±s表示， 組間比較行t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復指標比較

見表2。

表2 兩組患者術后恢復指標比較（±s）

表2 兩組患者術后恢復指標比較（±s）

注：兩組患者術后恢復指標比較，首次下活動時間、肛門排氣時間、術后出院時間及術后NRS評分P<0.05，差異有統計學意義。

組別 觀察組N=60對照組N=60 T值 P值首次下床活動時間（d） 3.32±1.15 3.98±1.46 2.75 0.007肛門排氣時間（h）術后住院時間（d）19.81±5.14 6.12±1.02 25.27±5.29 7.06±1.25 5.73 4.51 0.000 0.000術后NRS評分術后第一天術后第三天2.38±1.02 1.68±0.57 4.86±1.59 2.24±0.63 10.17 5.11 0.000 0.000

2.2 兩組患者術后并發癥比較

見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較

2.3 兩組患者護理滿意度比較

見表4。

表4 兩組患者護理滿意度比較 例（%）

2.4 兩組患者健康知識知曉度問卷調查比較

見表5。

表5 兩組患者健康知識知曉度問卷調查比較 例（%）

3 討論

腎臟腫瘤是泌尿系統常見的腫瘤之一。腹腔鏡部分腎切除術是臨床治療腎臟腫瘤的新方法。此術式最初是由Winfield提出的，而達芬奇機器人手術系統的出現把腎部分切除術推向一個新的高度。隨著快速康復理念的出現及治療規范的要求，腎部分切除術的患者護理工作需要選擇一套以細致、全面、周到的護理方式才能適應現代醫學的需求。

早在20世紀80年代，臨床途徑就被首先開發并應用于醫療保健[5]。研究發現，這種方法不僅可以縮短住院時間，節省醫療費用，而且可以達到預期的治療效果。結果，臨床護理途徑的管理模式逐漸應用于護理工作。

因此，我們在護理工作中借鑒先進的指導理念，根據機器人輔助腎部分切除術具體要求制定了臨床護理路徑計劃，按計劃指導實際工作。本研究中，在標準化流程指導下，患者及家屬積極配合，觀察組患者首次下床時間、肛門排氣時間、住院時間均短于對照組（P<0.05），縮短了住院時間，減輕了住院費用，顯示了明顯的優勢。

在護理滿意度方面，由于事先有計劃的規范進行術后各種護理措施，診療護理有序，及時發現問題并予以改正，患者及家屬配合及知曉率均較高，能使護理工作由被動變為主動，所以滿意度明顯高于對照組，取得較為滿意的效果。

在比較術后并發癥方面，由于臨床護理途徑的實施，護理程序已經標準化，與主治醫師組成路徑小組，實現了醫護共同查房、根據患者具體情況共同參與定制個性化醫療和護理計劃，密切關照病情變化，發生異常立刻予以處置，有效的減少總并發癥的發生率。

在健康知識知曉度方面，由于臨床路徑的實施，有計劃和有目標的程序化流程，可以幫助患者全面的了解術后臥床及早期下床活動等各方面的知識，懂得配合護理治療的重要性，更有利于術后的康復，也使患者獲得較佳的護理服務。

作為一種新型的醫療管理模式，近20年來國內外學者一直在不斷探索，實踐和總結CNP，也充分的證明了它在臨床護理管理中的益處。盡管臨床護理路徑的形式多樣化，并都有其合理性，但對CNP的判斷、標準尚未完整，還在不斷地探討，護理人員對CNP的管理模式、認知程度有待提高。隨著我國新的醫療付費制度改革DRGS的出現和快速康復外科的日益發展，相應的臨床護理路徑有待進一步完善以適應變革的需要。