MRI對多房囊性腎細(xì)胞癌與囊性腎瘤的診斷價值

葛曉雪，韓婷婷，樊曉雪，于兵

多房囊性腎細(xì)胞癌(mul til ocul ar cystic renal cel l carcinoma，MCRCC)是一種少見的腎細(xì)胞癌，發(fā)病率占所有腎癌的2%～4%[1]，因其低分期、預(yù)后良好的特點(diǎn)，于2012年被國際泌尿病理協(xié)會命名為低度惡性潛能多房囊性腎腫瘤(mul til ocul ar cystic renal neopl asm of l ow mal ignant potential，MCRNLMP)[2]。該病患者臨床表現(xiàn)無特異性，多為偶然發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好。囊性腎瘤(cyst ic nephroma，CN)是臨床罕見的腎臟良性腫瘤，臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特征和MCRCC有很多相似之處，無癥狀或體積較小的CN可選擇隨診觀察，而MCRCC的金標(biāo)準(zhǔn)是腎部分切除術(shù)，因此術(shù)前的鑒別診斷是至關(guān)重要的，但有一定難度。有研究[3]通過增強(qiáng)CT的影像特點(diǎn)對兩者進(jìn)行鑒別，但其價值較為有限。

Bosniak分級是被廣泛認(rèn)可的腎臟囊性病變分類標(biāo)準(zhǔn)，并于2019年提出了新的版本，與2005版本相比，其分級內(nèi)容更細(xì)，并且增加了MRI的分級標(biāo)準(zhǔn)。有文章認(rèn)為MRI的Bosniak分級對于腎臟囊性病變的診斷性能高于CT[4]。本研究旨在結(jié)合2019版Bosniak分級標(biāo)準(zhǔn)，綜合分析MCRCC和CN的影像表現(xiàn)，探討MRI檢查的診斷價值，提高術(shù)前診斷及鑒別診斷的水平，有利于臨床治療方案的選擇。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集我院2015年1月至2020年12月經(jīng)手術(shù)病理證實的24例MCRCC和16例CN病例，對其臨床表現(xiàn)及MRI影像資料進(jìn)行對比。本研究是回顧性研究，經(jīng)過中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號：2021PS016K)，免除受試者知情同意。24例MCRCC患者中，男性14例，女性10例，年齡31～70歲，平均(53.67±9.43)歲，其中3例患者出現(xiàn)無痛性血尿來診，4例患者表現(xiàn)為腰痛，另外17例患者由體檢發(fā)現(xiàn)。16例CN患者中，男性9例，女性7例，年齡19～53歲，平均(38.81±9.99)歲，因腹痛和腰部不適來診各1例，其余14例患者均由體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查方法

1.2.1儀器設(shè)備

采用我院飛利浦MRI掃描儀進(jìn)行平掃及多期增強(qiáng)掃描，檢查前患者禁食水4 h并簽署MRI增強(qiáng)掃描同意書。患者仰臥位進(jìn)行掃描，呼吸后屏息掃描，使用體部相控陣線圈，掃描范圍自胸骨劍突下至雙腎下極水平。常規(guī)檢查序列T1WI、T2WI及動態(tài)增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：T1WI：GRE序列，TR 10 ms，TE 2.3 ms，翻轉(zhuǎn)角12°，矩陣320×320，F(xiàn)OV 34 cm×36 cm，層厚5 mm，層間隔6 mm。T2WI：TR 554 ms，TE 80 ms，激勵次數(shù)2，采集帶寬62.5 KHz，矩陣320×320，F(xiàn)OV 42 cm×42 cm，層厚5 mm，層間距6 mm。增強(qiáng)掃描采用3D mDixon序列，TR 3.48 ms，TE 1.2 ms，翻轉(zhuǎn)角10°，F(xiàn)OV 42 cm×42 cm，矩陣320×320，層厚3.5 mm，層間距1.75 mm。

1.2.2診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)

所有圖像由2名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師在對患者臨床資料和術(shù)后病理不知情的情況下，在PACS工作站上獨(dú)立分析測量如下內(nèi)容：病變的位置、大小、形態(tài)、信號、囊壁及分隔厚度、分隔數(shù)目、結(jié)節(jié)大小及強(qiáng)化特點(diǎn)，并根據(jù)2019版Bosniak分級標(biāo)準(zhǔn)［5］對病變進(jìn)行分級，如有意見不一致的情況進(jìn)行協(xié)商獲得統(tǒng)一的結(jié)論。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，首先對于計量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，對于符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料的組間比較采用Fisher精確概率法(χ2)檢驗，采用ROC曲線對相關(guān)影像學(xué)特征進(jìn)行分析，結(jié)果均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像特征

24例MCRCC病例均為單發(fā)；發(fā)病于左腎15例，右腎9例，發(fā)生于腎臟上極、中部及下極的比例為6∶6∶12；類圓形的病變有11例，分葉狀的病變13例，平均最大徑為(51.12±20.59)mm，24例病變中有22例向腎臟外突出生長，有8例突向腎竇壓迫腎盂。大部分病變T1WI為低信號，T2WI為高信號，有3例信號不均，病變的囊壁及分隔不規(guī)則增厚，厚度均值(3.87±1.41)mm，有13例病變的囊壁及分隔皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化，實質(zhì)期及延遲期強(qiáng)化減低，另外8例則表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化，以實質(zhì)期及延遲期強(qiáng)化更為明顯。12例伴有附壁結(jié)節(jié)，皮質(zhì)期均見明顯強(qiáng)化，實質(zhì)期及延遲期強(qiáng)化減低。根據(jù)Bosniak分級，Ⅱ級病變有1例，其余ⅡF、Ⅲ和Ⅳ級分別為5、7和11例(見圖1)。

圖1 男，55歲，左腎下極BosniakⅢ級囊性病變，病理診斷為多房囊性腎細(xì)胞癌。A～C：橫軸面T2WI、T1WI及冠狀位T2WI，T1WI信號不均勻增高，多發(fā)不規(guī)則增厚分隔；D～F：橫軸面T1WI皮質(zhì)期、橫軸面及冠狀位T1WI增強(qiáng)掃描實質(zhì)，分隔及囊壁皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化(≥4 mm)圖2 女，42歲，左腎下極BosniakⅡF級囊性病變，病理診斷為囊性腎瘤。A～C：橫軸面T2WI、T1WI及冠狀位T2WI，囊性病變，信號均勻，少量光滑分隔；D～H：橫軸面T1WI皮質(zhì)期、橫軸面及冠狀位T1WI增強(qiáng)掃描實質(zhì)期，分隔比平掃多且清晰，分隔強(qiáng)化Fig.1 A 55-year-old male with Bosniak categoryⅢgrade cystic lesion of the lower pole of the left kidney,pathologically diagnose is MCRCC.A—C:Axial T2-weighted MR image,Axial T1-weighted MR image and Coronal T2-weighted MRimage shows heterogeneously hyperintense at T1-weighted imaging with many enhancing thick walls or septa;D—F:Axial and coronal contrast-enhanced T1-weighted cortical and parenchymal phase image shows obvious enhancing thick and irregular walls or septa.Fig.2 A 42-year-old female with Bosniak category IIF grade cystic lesion of the lower pole of the left kidney,pathologically diagnose is CN.A—C:Axial T2-weighted MR image,Axial T1-weighted MR image and coronal T2-weighted MR image shows homogeneous intense cystic masse with smooth thin septa;D—F:Axial and coronal contrast-enhanced T1-weighted cortical and cortical and parenchymal phase image shows more septa with enhancement.

16例CN患者均為單側(cè)發(fā)病，左腎9例，右腎7例，發(fā)生于腎上極6例、中部7例、腎下極3例；病變呈類圓形者12例，分葉狀的病變4例，病變最大徑均值為(56.75±22.29)mm，10例病變向腎臟外突出生長，9例突向腎竇生長。1例病變T1WI信號不均增高，其余病變T1WI為低信號，T2WI為高信號。病變囊壁或分隔均勻增厚，厚度均值為(2.17±0.63)mm，6例以延遲強(qiáng)化為主，4例皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化，3例伴有附壁結(jié)節(jié)，皮質(zhì)期可見強(qiáng)化，實質(zhì)期及延遲期強(qiáng)化減低。根據(jù)Bosniak分級，Ⅳ級病變有1例，Ⅱ、ⅡF和Ⅲ級分別為5、6和4例(見圖2)。

2.2 MCRCC與CN影像特征比較

MCRCC和CN在腫瘤部位、形態(tài)、最大徑、集合系統(tǒng)是否受壓、分隔數(shù)目、信號及強(qiáng)化特點(diǎn)上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1)。在病變是否向腎外突出生長、囊壁及分隔厚度及附壁結(jié)節(jié)大小上的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表1)。當(dāng)囊壁及分隔厚度大于3.25 mm，附壁結(jié)節(jié)直徑大于3.7 mm時，兩者聯(lián)合診斷的ROC曲線下面積為0.901，敏感度為83%，特異度為100%(P＜0.05，見圖3)。MCRCC和CN的Bosniak分級情況見表2。

表1 MCRCC和CN的臨床及影像特點(diǎn)Tab.1 Clinical and imaging features of MCRCCand CN

表2 MCRCC與CN的Bosniak分級(例)Tab.2 Bosniak classification of MCRCC and CN(case)

圖3 MCRCC影像學(xué)特征的ROC曲線Fig.3 ROC curve of MCRCC imaging features.

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn)

MCRCC又被稱為低度惡性潛能的多房囊性腎腫瘤，是一種罕見的腎細(xì)胞癌，占所有腎癌的1%～4%，CN是一種少見的腎臟良性囊性病變。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)MCRCC患者平均年齡53.9歲，男性的發(fā)病率高于女性[1，6]，而CN以3個月至2歲的兒童和30歲以上的成年人好發(fā)，成年人以女性居多[7-8]。本組數(shù)據(jù)中，兩者在患者性別上沒有明顯差異，但也有研究認(rèn)為MCRCC和CN的性別特點(diǎn)有重要的鑒別意義[1]。

兩種病變的病因目前尚不明確，有研究發(fā)現(xiàn)74%的MCRCC患者基因中都存在3p染色體的缺失[9]，vonHippel-Lindau(VHL)基因的突變也有可能與疾病的發(fā)生有關(guān)[10]。有學(xué)者推測LIN28在特定腎單位上皮中的異位過表達(dá)可能與CN相關(guān)[11]，DICER1突變在兒童CN的發(fā)展中起重要作用[12]，而絕經(jīng)后女性發(fā)病可能與雌激素的使用有關(guān)[3]。

MCRCC與CN均無特征性的臨床表現(xiàn)，多數(shù)為偶然發(fā)現(xiàn)，在一些病例中可以表現(xiàn)為肉眼血尿、腰痛、可觸包塊和腹部不適等，術(shù)前鑒別較為困難。

3.2 Bosniak分級

Bosniak分級于1986年被提出，至今仍被廣泛認(rèn)可，根據(jù)影像學(xué)特征對腎臟囊性病變惡性的可能性進(jìn)行分級并指導(dǎo)臨床管理。但是2005版的Bosniak分級在分隔數(shù)目和增厚等標(biāo)準(zhǔn)上比較主觀，而2019版Bosniak分級將這些主觀術(shù)語用具體的數(shù)字來定義，并將實性成分占比小于25%的病變定義為囊性腫塊，盡可能與具有壞死特性的實性腫塊進(jìn)行區(qū)分，本組實驗數(shù)據(jù)中所有的MCRCC和CN病變的強(qiáng)化成分也都小于25%，也證明了這項定義的可行性，但也有研究認(rèn)為這項定義有可能排除了一部分囊性腫塊的可能[4]。雖然以往Bosniak分級的CT標(biāo)準(zhǔn)也可用于MRI的診斷中，但2019版Bosniak分級對MRI標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范，更利于腎臟囊性病變的分級管理，同時也發(fā)現(xiàn)了一些MRI優(yōu)于CT的方面。

本研究的24例MCRCC病例中，Ⅳ級占比例最大，Ⅲ級和ⅡF級次之。有關(guān)CT的研究發(fā)現(xiàn)，MCRCC在Bosniak分級中，Ⅲ級所占的比例最大[13]。這可能由于MRI具有較高的對比度分辨率的優(yōu)點(diǎn)，使得所見囊壁及分隔的厚度增加，導(dǎo)致病變分級比CT更高。本組MCRCC病例中有4例同時進(jìn)行了動態(tài)增強(qiáng)CT的檢查，根據(jù)新版Bosniak分級對這4例的CT和MRI特點(diǎn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)MRI可以看見更多的分隔(見圖4)，將1例MCRCC從Ⅱ級提升為ⅡF級，ⅡF級病變的惡性概率雖然很低，但仍需定期檢測，另1例測量的分隔厚度要厚于CT的測量值，將其從ⅡF及升級為Ⅲ級，Ⅲ級和Ⅳ級的惡性概率較高，一般需要手術(shù)治療，因此這種分級的提升可以更好地指導(dǎo)病變的管理。有一些回顧性研究也發(fā)現(xiàn)了MRI可以導(dǎo)致少數(shù)病灶的Bosniak類別的升級[14-15]，但也有研究發(fā)現(xiàn)，與CT相比，MRI可以將病變的Bosniak分級降低[16]。本組病例中有1例被分級為Ⅱ級，Bosinak分級認(rèn)為Ⅰ級和Ⅱ級病變是良性的，不需要隨訪，這有可能導(dǎo)致其被當(dāng)作良性囊性病變而漏診。

3.3 影像特征

MCRCC和CN的形態(tài)多為類圓形或分葉狀，有研究發(fā)現(xiàn)MCRCC以類圓形多見，CN多為分葉狀，而本組數(shù)據(jù)中，兩組病變的形態(tài)、發(fā)病位置及病變最大徑上的差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義。原始的Bosniak分級將≥3 cm的病變分級為ⅡF，但2019版Bosniak分級也不再將病變的大小作為分級標(biāo)準(zhǔn)，較小病灶的大小可能意味著更多的惰性行為，但不能作為腫瘤良惡性的依據(jù)[17]。MCRCC大部分向腎外突出生長，這可能因其起源于腎臟遠(yuǎn)端腎單位有關(guān)[18]，而CN向腎竇內(nèi)突入生長，有研究認(rèn)為是CN的特征性影像表現(xiàn)，但不是特異性的，這可能導(dǎo)致腎集合系統(tǒng)的梗阻和占位效應(yīng)[19]，腎臟集合小管發(fā)育不良是其病理基礎(chǔ)[20]。兩組病變的MRI信號多為T2WI高信號，T1WI低信號，也有一部分病變因為T1WI信號不均被直接歸類于ⅡF級別，也有個別病變會因為出血而表現(xiàn)為T1WI高信號，MRI信號對兩種病變的鑒別沒有很大的幫助。在MRI的強(qiáng)化方面，MCRCC和CN沒有明顯差異，部分囊壁及分隔在皮質(zhì)期可見強(qiáng)化，部分表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化，而附壁結(jié)節(jié)都于皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化，相對于CT而言，MRI的強(qiáng)化特點(diǎn)評價比較主觀。

MCRCC和CN的典型影像學(xué)表現(xiàn)為多房囊性病變，分隔數(shù)目不等，MCRCC的囊壁及分隔比CN厚，且多不規(guī)則增厚。最有助于兩種病變區(qū)分的影像特征是附壁結(jié)節(jié)，MCRCC的附壁結(jié)節(jié)較CN大，最大者直徑達(dá)19 mm，而CN有3例伴有結(jié)節(jié)，最大直徑為3.5 mm，但兩者的附壁結(jié)節(jié)均有皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化。通過ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)囊壁及分隔厚度和附壁結(jié)節(jié)直徑聯(lián)合診斷的敏感度和特異度較高，可作為診斷MCRCC的最佳臨界值。

有研究認(rèn)為單獨(dú)MRI增強(qiáng)對腎臟囊性病變的鑒別有一定困難，擴(kuò)散加權(quán)成像(dif f usion weight ed imaging，DWI)、體素內(nèi)不相干運(yùn)動擴(kuò)散加權(quán)成像和擴(kuò)散峰度成像都有助于腎臟腫瘤良惡性的鑒別[21]，其中DWI應(yīng)用比較廣泛，可預(yù)測腎臟囊性腫瘤的惡性程度[22]，但部分單純腎囊腫可能由于出血或蛋白含量高而表現(xiàn)為ADC值減低，導(dǎo)致結(jié)果的假陽性[19]。Kul al i等［23］將腎臟囊性病變與腎實質(zhì)交界面的關(guān)系分為角形和圓形，角形界面傾向于良性，而圓形界面則需要結(jié)合ADC值進(jìn)一步評估，界面征和ADC值的結(jié)合提高了良惡性鑒別的準(zhǔn)確度，尤其當(dāng)患者不能使用對比劑時，軸位和冠狀位T2WI及DWI序列可幫助隨訪或手術(shù)計劃的選擇。

本研究存在一些局限性。首先，本研究為單中心的回顧性研究，納入的病例數(shù)較少。第二，本研究的病例以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，更傾向于ⅡF至Ⅳ級的病例，不可避免地忽略了一部分表現(xiàn)偏向良性而未進(jìn)行手術(shù)的病例。最后，雖然Bosniak分級對一些標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行精確的規(guī)定，但仍可能在人為測量上存在一定誤差。

總而言之，MCRCC與CN沒有特異性的臨床表現(xiàn)，當(dāng)腎臟多房囊性病變的囊壁及分隔厚度大于3.25 mm，且附壁結(jié)節(jié)直徑大于3.7 mm時，最有助于MCRCC與CN的鑒別，但最終的確診仍需病理活檢和免疫組化。隨著2019版Bosniak分級的更新，MRI對于腎臟囊性病變的診斷價值會越來越大。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。