回歸原位 讓女性不再痛

管春風

子宮內膜異位癥是影響女性健康的疾病之一，女性常常因為腹痛而影響學習、工作，甚至影響生育，對其心理造成一定的壓力。針對女性所關心的問題，我刊特約專家撰稿，為廣大讀者科普子宮內膜異位癥的相關知識。

子宮內膜異位癥（簡稱“內異癥”）是一種婦科常見疾病，困擾著許多年輕女性。那么，到底什么是子宮內膜異位癥？子宮內膜異位癥的癥狀有哪些？患了這類疾病有什么治療方法？下面就讓我們一起來認識子宮內膜異位癥。

什么是子宮內膜異位癥？

子宮內膜異位癥為子宮內膜組織（腺體間質）在子宮腔內膜以外的部位出現、生長、浸潤，隨著體內激素周期性變化，同子宮內膜脫離一樣反復出血，繼而局部形成血性包塊、纖維化結節，引起周期性疼痛和不育等癥狀。可以理解為本來在子宮里每月發生脫落、出血的內膜通過特殊途徑在別的位置上長出來，每次月經期也出血，反復出血局部包裹而形成病灶。

子宮內膜異位癥的特點：（1）病變廣泛、形式多樣;（2）極具浸潤性，可形成廣泛而嚴重的粘連;（3）具有依賴性，易于復發，就像癌癥可以轉移到全身各處。

下面舉兩個例子來了解一下 ：

病例一

患者，30歲，已婚，結婚2年未孕，痛經4年余，以月經第1至2天為著，伴有肛門墜脹感，口服止痛藥不能緩解，超聲檢查發現右側卵巢囊性包塊，直徑為5厘米。 診斷：①右側卵巢子宮內膜異位囊腫;②不孕癥 。

病例二

剖宮產術后3年，腹壁瘢痕處痛性結節1年余，結節大小約2厘米，位于原剖宮產術后瘢痕下方，有觸痛，經期疼痛明顯。診斷：腹壁子宮內膜異位灶，予以手術切除。

因為子宮內膜可以異位到全身各個組織器官，所以表現出不同的臨床癥狀。以上兩種是婦科常見的子宮內膜異位類型。第1例是異位病灶位于卵巢，這是最常見的異位部位;第2例是剖宮產術導致的子宮內膜異位至腹壁切口瘢痕處。同樣的道理，也會有陰道分娩后會陰側切口瘢痕處異位灶，子宮內膜異位至膀胱、輸尿管、腸道等部位。還有一些少見的異位至氣管、肺部等。

子宮內膜異位癥病因是什么？

子宮內膜異位癥是一種雌激素依賴性疾病，目前病因不明確，多數認為是受基因、環境及外界因素綜合影響的結果，遺傳易感性加上多次流產、經血倒流、手術等是可能病因。

子宮內膜異位癥的來源主要有三個方面的學說。第一種細胞種植學說，最常用的解釋是經血逆流，經期子宮內膜細胞可以隨經血通過雙側輸卵管逆流進入盆腔，種植于卵巢及附近的盆腔腹膜，局部及蔓延性生長，形成盆腔內異癥。這也稱為經血逆流學說。在臨床上，經血逆流現象很常見，如醫生給患者做婦科手術時會發現盆腔內有少量血性液體;宮腔鏡手術時，可以通過腹腔鏡觀察到大量液體逆流進入盆腔內。經血逆流學說有局限性，因為經血逆流普遍存在于生育期女性，但是只有少數女性發病。對于盆腔外的子宮內膜異位癥，經血逆流學說就無法解釋了。可以通過淋巴和靜脈血液播散進行解釋。子宮內膜可以異位種植于全身，如肺部、四肢、皮膚、肌肉以及腦部等，可能就是通過此途徑播散的結果。醫源性的種植，像剖宮產術后腹壁切口、分娩后的會陰側切口的內異癥可能就是手術時子宮內膜直接種植于切口部位導致的。第二種體腔上皮化生學說和第三種誘導學說，認為盆腔卵巢表面覆蓋有高度化生潛能的體腔上皮，內外環境的刺激會導致這些上皮分化發展成子宮內膜組織。

子宮內膜異位癥還可能與遺傳因素有關，一級親屬有這個病史的患者，其發病風險要明顯增加。人群調研中發現，在單卵雙胎姐妹中，如果有一方患有子宮內膜異位癥，另一方發生率可以達到75%。免疫調節功能異常在子宮內膜異位癥的發生發展中也起著重要的作用，主要表現為免疫監視功能、免疫殺傷功能的減弱，不能及時清除異位的內膜細胞。

子宮內膜異位癥有哪些癥狀？

子宮內膜異位癥的臨床表現與病變發生的部位有關，癥狀特征與月經周期緊密相關，也有少數人沒有任何癥狀。

下腹痛和痛經：是子宮內膜異位癥最主要的癥狀。繼發性進行性加重的痛經，位于下腹腰骶部盆腔中下部，有時還會放射到會陰部、肛門以及大腿根部，常于月經來潮時出現，持續整個經期，伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，嚴重影響生活及學習。

不孕癥：子宮內膜異位癥患者的不孕率達到了40%。嚴重子宮內膜異位癥患者，因為盆腔內的解剖的改變，卵巢輸卵管周圍的臟器粘連，影響受精卵的運行。盆腔內微環境改變以及免疫功能異常，也影響精子和卵子的結合及運送著床。

性交痛：多見于異位灶位于直腸子宮陷凹，因為局部粘連，使子宮固定，活動度差，性交時碰撞到異位病灶，一般表現為深部性交痛，月經來潮前性交痛最明顯。

月經異常：有些患者表現為月經量增多，經期延長，月經淋漓不盡，經間期出血，可能與卵巢巧克力囊腫或反復手術導致卵巢功能下降有關，合并有子宮腺肌癥、子宮肌瘤亦會引起月經改變。

其他特殊部位異位癥的臨床表現：不同部位病灶種植生長時會在局部出現周期性的疼痛出血和包塊，各個器官表現出相應的癥狀。腸道內異位癥會出現腹痛、腹瀉、便秘、周期性的便血。泌尿系統病灶會出現周期性的尿頻、尿痛、血尿。呼吸系統會有反復周期性咯血。手術部位內異癥患者在剖宮產和會陰側切術后數月甚至數年后出現瘢痕處的周期性痛性包塊，并且隨著時間的延長而逐漸加劇。

子宮內膜異位癥如何診斷？

腹腔鏡檢查是診斷子宮內膜異位癥的金標準，也就是說腹腔鏡下看到盆腔及腹腔腹膜上存在的藍色、紫褐色或者白色結節就可以診斷子宮內膜異位癥。

當然，并不是所有的患者診斷都需要通過腹腔鏡檢查。在臨床上，通常是根據患者有痛經的病史，婦科檢查時陰道穹隆部手指可以觸摸到一些痛性的結節，超聲檢查發現卵巢特征性的包塊存在，化驗有CA125的輕度升高，往往就可以診斷為子宮內膜異位癥。

子宮內膜異位癥的治療

目前子宮內膜異位癥的治療包括手術、藥物、內分泌調節、心理疏導、輔助生殖等多重手段。由于此類疾病系雌激素依賴性疾病，需要根據患者不同年齡段、不同癥狀、不同生育要求制訂個體化的合理治療方案。年輕患者需要長期規范管理。

（一）手術治療

對有盆腔結節或附件包塊的子宮內膜異位癥患者首選手術治療，對藥物治療無效者可考慮手術治療。

手術治療根據術式不同分為以下三種：

1.保守手術

保留患者的生殖功能，盡可能切除可見病灶，分離盆腔粘連。主要適用于年輕或需保留生育功能的患者。

2.半根治性手術

子宮切除+卵巢病灶切除，保留正常卵巢組織。主要適用人群為無生育要求但希望保留卵巢功能患者。

3.根治性手術

切除全子宮+雙附件（卵巢和輸卵管）以及所有肉眼可見的病灶。主要適用于年齡較大、無生育要求、癥狀重或者以上治療無效者。

（二）藥物治療

對無盆腔結節或附件包塊的子宮內膜異位癥患者首選藥物治療。藥物治療的目的是抑制卵巢功能，抑制雌激素的生成，可以暫時緩解痛經及月經過多癥狀，阻止子宮內膜異位癥的進展，抑制病灶的活性，以及術后減少粘連及復發。

有四類藥物可用于治療子宮內膜異位癥： 口服短效避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物及促性腺激素釋放激素激動劑。常用的藥物治療方案、適應證如下：

1.口服短效避孕藥

連續或周期用藥可抑制排卵。副作用較少，但有胃腸道癥狀或肝臟損害。肥胖、吸煙、年齡大于40歲以及血液高凝狀態子宮內膜異位癥患者要慎用。

2.高效孕激素

醋酸甲羥孕酮為高效孕激素。醋酸甲羥孕酮可引起子宮內膜組織蛻膜樣改變，最終導致異位子宮內膜萎縮，并能反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。副作用主要是突破性出血、乳房疼痛、體重增加、胃腸道癥狀和肝功能異常。

3.雄激素衍生物

用于治療子宮內膜異位癥的雄激素衍生物，如達那唑。現在臨床上應用得少。副作用主要是男性化表現，如陰毛增多、痤瘡、聲音變粗;此外，還可能影響脂蛋白代謝，導致肝損害和體重增加。長期使用達那唑后，可使異位子宮內膜萎縮，甚至消失。

4.促性腺激素釋放激素激動劑

如戈舍瑞林、亮丙瑞林。促性腺激素釋放激素激動劑可以下調垂體功能，暫時改善癥狀和降低雌激素水平，相當于藥物性絕經。可以暫時緩解癥狀，改善貧血，縮小子宮。副作用主要是低雌激素癥引起的更年期癥狀，如潮熱、陰道干澀、性欲減退、失眠和抑郁等。長期應用會導致骨質流失。

（三）內分泌調節——痛經的治療

痛經的常用藥物包括：（1）可選用非甾體抗炎藥，如布洛芬。口服短效避孕藥對有避孕需求及月經不規則的患者可明顯改善癥狀。可以周期性或連續使用。（2）術前用藥。對病變嚴重者，術前可短時間使用促性腺激素釋放激素激動劑3～6個月，縮小病灶，以降低手術難度。（3）術后用藥。根據具體情況，如果病變較輕或手術徹底，可暫時停止用藥，以鼓勵積極完成生育要求。如果病變較重，手術不徹底，可以術后予以促性腺激素釋放激素激動劑 3～6次。對有生育需求者建議行輔助生殖。

（四）心理疏導

指導患者聽舒緩音樂、看書等緩解壓力。患者多與家人或朋友交流也可緩解壓力。

（五）不孕的治療

經過全面檢查，已排除其他不孕因素。對尚未完成生育的育齡女性，醫生會建議盡早考慮生育。在痛經期間，至少有30%的患者的生育能力受到嚴重破壞。因此，在生育能力遭到嚴重破壞之前盡早完成生育。

對單純藥物治療無效的子宮內膜異位癥不孕患者，腹腔鏡評估子宮內膜異位癥的類型和分期是可行的;對輕度、中度子宮內膜異位癥的年輕患者，術后半年期待自然受孕，并給予生育指導;對有高危因素者（年齡大于35歲，輸卵管嚴重粘連及功能評分低，不孕時間超過2年，尤其是原發性不孕，中重度子宮內膜異位癥伴盆腔粘連，病灶切除不全），應積極運用輔助生殖技術幫助妊娠。腹腔鏡保守手術治療不孕癥應盡可能徹底切除病灶，分離粘連，恢復解剖。

剝除卵巢巧克力囊腫時要特別注意保護周圍正常卵巢組織;術中輸卵管通液了解輸卵管通暢情況，宮腔鏡了解宮腔情況。治療不孕的輔助生育技術主要包括控制性超促排卵和（或）人工授精、體外受精-胚胎移植等，需要根據患者的病情及一般具體情況進行選擇。

如何預防子宮內膜異位癥？

面對子宮內膜異位癥，我們能做些什么呢？經期要避免劇烈運動，避免寒冷刺激，注意保暖，保持心情舒暢。如果有痛經，或者經期不適癥狀，通過排除生殖器官發育異常后，可給予相應的對癥治療，口服止痛藥以及短效避孕藥以緩解癥狀。對確診有子宮內膜異位癥的患者，應了解這類疾病的性質，根據自身的年齡和對生育的需求情況，結合醫生的建議，制訂個體化的治療方案，以達到治療的目標：第一，減輕和消除疼痛;第二，改善和保護生育功能;第三，降低和減少復發;第四，警惕和發現早期病變;第五，提高生活質量。子宮內膜異位癥患者的主要癥狀大多表現為痛經，然而人們對痛經問題往往缺乏重視，甚至存在錯誤觀念，認為來月經就是痛的。常常造成診斷及治療延誤。因此，女性要高度重視痛經問題，及時看婦科。

鏈接：子宮腺肌病

子宮腺肌病為子宮內膜在子宮的肌肉中生長的一種病。同子宮內膜異位癥一樣，也是一種雌激素依賴性疾病，兩者常常同時存在。病因不明，主要是子宮內膜浸潤異位至子宮肌層所致。

臨床表現：（1）痛經：半數以上患者有繼發性痛經，且漸進性加重;（2）月經異常以及導致的貧血癥狀：可表現為月經過多、經期延長和不規則出血;（3）不孕癥;（4）子宮增大： 子宮大多均勻增大，呈球形，質地堅硬。

根據臨床癥狀、婦科盆腔檢查及輔助檢查可做出初步診斷。

治療：（1）預期治療： 對癥狀較輕、有生育要求者可定期觀察。（2）手術治療： 是主要的治療方法，其中子宮切除術為根治性手術。對需要保留生殖功能者，可以進行部分病灶切除或子宮楔形切除。如果月經量增加且沒有生育要求，可以進行子宮內膜消融術。不需要生育、年紀較大患者如重度痛經，月經過多，考慮子宮切除術。（3）藥物治療：同子宮內膜異位癥。（4）介入治療。（5）輔助生育治療：對不孕患者可先用促性腺激素釋放激素激動劑治療3～6個月，再行助孕治療;對病變局限或子宮腺肌病患者，可先行手術+促性腺激素釋放激素激動劑治療，再行助孕治療。