控溫毯用于熱射病患者降溫治療的meta分析*

高建新，黎檀實(shí)

(解放軍醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心急診科，北京 100853)

熱射病是中暑患者的最嚴(yán)重的一種類型，如不給予迅速、有效的治療，可造成永久性腦損害，肝、腎衰竭及凝血功能障礙，甚至死亡[1]。快速降溫是搶救熱射病患者的第一步，也是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵措施。關(guān)于熱射病降溫方式的選擇，目前仍缺少大型臨床研究證據(jù)支持，也無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[2]。控溫毯也稱為“冰毯機(jī)”“降溫毯”或“亞低溫治療儀”，多以水作為循環(huán)介質(zhì)，利用半導(dǎo)體等制冷原理，促使冷卻的毯面接觸皮膚進(jìn)行散熱，達(dá)到降溫的目的。有研究表明，水循環(huán)控溫毯被廣泛用于重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)熱患者的降溫治療，且降溫效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)降溫方式[3]。當(dāng)前一些隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)研究結(jié)果顯示，控溫毯用于熱射病患者的降溫治療取得了較好的效果，但多數(shù)試驗(yàn)樣本量較小，且結(jié)論不一，因此，有必要對相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行meta分析。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 采用計(jì)算機(jī)檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫，搜集控溫毯用于熱射病患者降溫治療的RCT作為研究對象。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對象為確診的熱射病或重度中暑患者(年齡、性別不限)；(2)研究組患者干預(yù)措施為單用控溫毯或聯(lián)合物理降溫治療，對照組患者干預(yù)措施為給予冰袋、冰帽等傳統(tǒng)降溫方法；(3)結(jié)局指標(biāo)為治療前后體溫變化、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，其中發(fā)病前后體溫變化為主要結(jié)局指標(biāo)，其余為次要結(jié)局指標(biāo)；(4)研究類型為RCT。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非臨床研究，如病例報(bào)道、綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等；(2)同一團(tuán)隊(duì)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(3)文獻(xiàn)中主要數(shù)據(jù)不全、無法獲取全文的研究；(4)缺少主要結(jié)局指標(biāo)的研究。

1.2方法

1.2.1檢索策略 采用計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library、Web of Science、PubMed、Ovid、EMBASE、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(VIP)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞為“cooling blanket”或“external cooling device”和“heat stroke”；中文檢索詞為“控溫毯”或“降溫毯”或“冰毯機(jī)”或“亞低溫治療儀”和“熱射病”。檢索時(shí)限均為建庫至2019年6月。

1.2.2文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究人員根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選和提取資料，之后相互核對，如意見不同則由第3名研究人員協(xié)助判斷。提取資料包括納入文獻(xiàn)的基本信息、研究類型及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)的關(guān)鍵要素、納入研究的樣本量和結(jié)局指標(biāo)的數(shù)據(jù)、干預(yù)措施具體細(xì)節(jié)等。

1.2.3納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對納入RCT進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。具體內(nèi)容包括隨機(jī)方法的產(chǎn)生、分配隱藏方法、盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)道研究結(jié)果和其他偏倚來源。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行meta分析，計(jì)數(shù)資料采用風(fēng)險(xiǎn)比(RR)、95%可信區(qū)間(95%CI)表示，計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)、95%CI表示。各納入研究異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Cochrane Q檢驗(yàn)，計(jì)算I2值。若研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2≤50%，P≥0.10)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析；若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2>50%，P<0.10)則分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，進(jìn)一步進(jìn)行敏感性分析，如異質(zhì)性仍然存在則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初檢出文獻(xiàn)256篇，使用Endnote軟件進(jìn)行文獻(xiàn)除重后剩余203篇，最終納入8篇RCT，共438例患者。具體文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2納入研究基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn) 8篇文獻(xiàn)[4-11]合計(jì)438例患者，其中研究組219例，對照組219例。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

表2 納入RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果

2.3meta分析結(jié)果

2.3.12組患者治療30 min后體溫下降情況比較 8篇RCT中5項(xiàng)RCT[4，6-8，11]比較了2組患者治療30 min后體溫下降情況，各研究間存在明顯異質(zhì)性(I2=97%，P=0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。研究組患者治療30 min后體溫下降幅度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.47，95%CI：0.28～0.65，P=0.001)。逐篇查找均未發(fā)現(xiàn)其異質(zhì)性來源。

2.3.22組患者治療1.0 h后體溫下降情況比較 8篇RCT中7項(xiàng)RCT[4，6-11]比較了2組患者治療1 h后體溫下降情況，各研究間存在明顯異質(zhì)性(I2=92%，P=0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。研究組患者治療1.0 h后體溫下降幅度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.67，95%CI：0.33～1.01，P=0.001)。逐篇查找均未發(fā)現(xiàn)其異質(zhì)性來源。

2.3.32組患者治療1.5 h后體溫下降情況比較 8篇RCT中3項(xiàng)RCT[4，8，11]比較了2組患者治療1.5 h后體溫下降情況，各研究間存在明顯異質(zhì)性(I2=63%，P=0.070)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。研究組患者治療1.5 h后體溫下降幅度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=1.09，95%CI：0.65～1.52，P=0.001)。逐一剔除各項(xiàng)試驗(yàn)，在剔除黃林利[11]的試驗(yàn)后治療1.5 h后體溫下降幅度的異質(zhì)性由63%降至0，提示該項(xiàng)試驗(yàn)可能是異質(zhì)性的來源之一。

2.3.42組患者治療2.0 h后體溫下降情況比較 8篇RCT中6項(xiàng)RCT[4，6-7，9-11]比較了2組患者治療2.0 h后體溫下降情況，各研究間存在明顯異質(zhì)性(I2=95%，P=0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。研究組患者治療2.0 h后體溫下降幅度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.58，95%CI：0.10～1.06，P=0.020)。逐篇查找均未發(fā)現(xiàn)其異質(zhì)性來源。

2.3.52組患者治療3.0 h后體溫下降情況比較 8篇RCT中4項(xiàng)RCT[6-7,10-11]比較了2組患者治療3.0 h后體溫下降情況，各研究間不存在明顯異質(zhì)性(I2=18%，P=0.30)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。研究組患者治療3.0 h后體溫下降幅度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.45，95%CI：0.30～0.59，P=0.001)。

2.3.62組患者治療4.0 h后體溫下降情況比較 8篇RCT中3項(xiàng)RCT[9-11]比較了2組患者治療4.0 h后體溫下降情況，各研究間存在明顯異質(zhì)性(I2=82%,P=0.004)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。2組患者治療4.0 h后體溫下降幅度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.44，95%CI：-0.09～0.98，P=0.110)。逐一剔除各項(xiàng)試驗(yàn)，在剔除鄧桂萍[9]的試驗(yàn)后異質(zhì)性由82%降至0，提示該項(xiàng)試驗(yàn)可能是異質(zhì)性的來源之一，使用固定效應(yīng)模型合并剩余的2項(xiàng)研究，2組患者治療0.4 h后體溫下降幅度比較，差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.15，95%CI：-0.12～0.41，P=0.280)。

2.3.72組患者次要結(jié)局指標(biāo)比較 8篇RCT中僅1篇[5]文獻(xiàn)報(bào)道了病死率，研究組患者病死率為0，對照組患者病死率為8.82%，但受納入文獻(xiàn)量的限制尚不能確定其有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。8篇RCT中5篇文獻(xiàn)報(bào)道了并發(fā)癥發(fā)生病例數(shù)[4-5，8，10-11]，各研究間不存在明顯異質(zhì)性(I2=0，P=0.79)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.31，95%CI：0.18～0.54，P=0.001)。

3 討 論

熱射病或重度中暑是威脅患者生命的重癥，如不給予處理，致死率和致殘率均極高。體溫過高可直接對心、肝、腎和神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷，甚至可引起心搏驟停，因此，一旦診斷熱射病應(yīng)快速給予降溫治療[12-13]。關(guān)于熱射病降溫方式的選擇，目前仍缺少大型臨床研究證據(jù)支持，也無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[2]。到目前為止，全身冷水浸浴降溫法被認(rèn)為是對熱射病患者最為有效的降溫方式，但由于空間和設(shè)備等限制，冷水浸浴方法在醫(yī)院急診部門實(shí)施起來非常困難[14]。控溫毯降溫法操作簡便，降溫可靠、安全，可達(dá)到1～2 ℃/h的降溫速率[15]，且使用成本低，被廣泛用于發(fā)熱患者的體溫管理。控溫毯也一直被用于熱射病患者的降溫治療[16-18]，但大部分研究均未合理設(shè)置對照組以評價(jià)控溫毯對熱射病患者的降溫作用。本研究納入的文獻(xiàn)均為國內(nèi)學(xué)者發(fā)表，雖然對比了控溫毯和傳統(tǒng)降溫方式對熱射病患者的降溫作用，但多數(shù)樣本量較小，有必要進(jìn)行系統(tǒng)分析。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用控溫毯對熱射病患者進(jìn)行降溫在治療早期(0.5、1.0、1.5、2.0、3.0 h)相較于傳統(tǒng)降溫方式可達(dá)到更大的降溫幅度，而治療4.0 h后2組患者體溫下降幅度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示聯(lián)合應(yīng)用控溫毯在熱射病治療早期降溫效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療方式，可更加快速地達(dá)到目標(biāo)體溫。本研究結(jié)果還顯示，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。因此，聯(lián)合應(yīng)用降溫毯用于熱射病患者的醫(yī)院內(nèi)或醫(yī)院前急救可快速降低體溫，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究的局限性：納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量偏低、例數(shù)有限及有異質(zhì)性對結(jié)果均有一定影響。納入研究僅有1篇文獻(xiàn)報(bào)道了病死率，所有研究均未報(bào)道患者治療前后的神經(jīng)系統(tǒng)評分。因此，無法得出聯(lián)合應(yīng)用控溫毯能否改善熱射病患者預(yù)后的結(jié)論。盡管本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用降溫毯更有利于降低熱射病患者的體溫和并發(fā)癥發(fā)生率，但受納入研究質(zhì)量和數(shù)量的限制尚需更多高質(zhì)量研究予以證實(shí)。