重慶市248例新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征及預(yù)后分析*

周岐龍，盧 花，熊 芳，劉 超，潘鵬飛

(重慶大學附屬三峽醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶 404100)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)跨界傳播所致的一種具有較強傳染性的新發(fā)疾病，現(xiàn)仍在全世界范圍持續(xù)流行，對世界各國的多方面產(chǎn)生了巨大影響[1]。我國高效應(yīng)對此次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件并取得了世界范圍令人矚目的成就[2]。本院作為重慶市集中收治COVID-19指點醫(yī)院之一，2020年1月21日至3月11日共收治確診COVID-19患者248例。本研究回顧性總結(jié)分析了248例患者的流行病學史、基礎(chǔ)疾病、臨床資料和預(yù)后等，旨在為COVID-19的評估、治療提供科學的參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2020年1月21日至3月11日本院收治的248例COVID-19患者的臨床資料作為研究對象，按國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》診斷標準[3]分為非重癥組(輕型/普通型，195例)和重癥組(重型/危重型，53例)。本研究獲本院倫理委員會批準，同時符合世界醫(yī)學協(xié)會《赫爾辛基宣言》相關(guān)原則。

1.2方法

1.2.1診治方法 248例患者咽拭子行逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)檢測SARS-CoV-2結(jié)果陽性。遵照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第一至七版)》采取抗病毒、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物、中醫(yī)藥、呼吸治療、營養(yǎng)支持、血液凈化、體外膜肺氧合等治療措施。治療方案均參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[3]嚴格執(zhí)行，給予抗病毒、氧療等治療。重癥組患者中使用經(jīng)鼻高流量氧療47例(88.7%)，無創(chuàng)機械通氣25例(47.2%)，接受氣管插管有創(chuàng)通氣11例(20.8%)，使用體外膜肺氧合治療3例(5.7%)。

1.2.2資料收集

1.2.2.1一般資料 收集2組患者一般資料，如年齡、性別、流行病史、合并基礎(chǔ)疾病和臨床癥狀(發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、胸痛、頭昏、頭痛、胃腸道癥狀等)。

1.2.2.2臨床檢驗結(jié)果 收集2組患者臨床檢驗結(jié)果，如白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞亞群計數(shù)、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細胞介素-6、血尿素氮、血清肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等。

1.2.2.3預(yù)后轉(zhuǎn)歸資料 收集2組患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸資料，如病毒轉(zhuǎn)陰情況、病毒復(fù)陽率、住院時間、病死率等。

1.2.3隨訪 2組患者均隨訪至2020年8月31日。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 248例患者中男134例，女114例；年齡 0.5～87.0 歲，兒童 6 例，成人242例。發(fā)病前有湖北居住或旅行史109例(44.0%)，接觸非湖北地區(qū)確診人員后發(fā)病113例(45.6%)，否認確切流行病學史26例(10.5%)。2組患者性別比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。重癥組患者年齡，以及合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、惡性腫瘤比例均明顯高于非重癥組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

續(xù)表1 2組患者一般資料比較

2.22組患者臨床癥狀比較 248例患者最常見臨床癥狀為咳嗽(66.5%)和發(fā)熱(54.8%)，而腹瀉(6.0%)、腹痛(1.6%)、惡心(4.4%)、嘔吐(2.4%)等消化道癥狀總體較少見。重癥組患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促、呼吸困難、乏力比例均明顯高于非重癥組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者其他臨床癥狀比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床癥狀比較[n(%)]

2.32組患者實驗室檢查結(jié)果比較 重癥組患者入院時淋巴細胞、單核細胞、淋巴細胞計數(shù)、總T淋巴細胞、輔助/誘導(dǎo)T淋巴細胞(CD4+T淋巴細胞)、抑制/細胞毒T淋巴細胞(CD8+T淋巴細胞)、B淋巴細胞、自然殺傷細胞均明顯低于非重癥組，中性粒細胞、尿素氮、直接膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原時間、部分活化凝血酶原時間、D-二聚體、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細胞介素-6均明顯高于非重癥組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者實驗室檢查結(jié)果比較

2.42組患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸比較 248例患者發(fā)病至病毒轉(zhuǎn)陰時間17.50(13.00，23.00)d，住院至病毒轉(zhuǎn)陰時間10.00(7.00，15.00)d，住院時間14.00(12.00，22.00)d，病死率為1.6%。非重癥組患者100.0%治愈出院，住院時間13.00(11.00，17.00)d；重癥組患者病死率為7.5%，住院時間24.00(14.50，37.00)d。治愈患者出院后隨訪4例非重癥組患者復(fù)陽。見表4。

續(xù)表3 2組患者實驗室檢查結(jié)果比較

表4 2組患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸比較

3 討 論

COVID-19是由SARS-CoV-2感染人所引起的疾病[4]，其通過棘突蛋白與呼吸道細胞膜表面的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體2結(jié)合感染人[5]，傳染源主要為SARS-CoV-2感染者和無癥狀感染者，人群普遍易感，具有家庭聚集性和醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)等流行特點。本研究回顧性分析了渝東北片區(qū)248例患者的發(fā)病情況，89.5%(222/248)的患者有確切流行病學史(疫區(qū)人員或有確診患者接觸史)，雖然有10.5%的患者無確切流行病學史，但此類人群并非完全居家狀態(tài)，仍有出門接觸他人被感染的可能。在性別方面，男性稍高于女性，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。發(fā)病年齡為0.5～87.0歲，平均(47.69±15.59)歲，成人242例(97.6%)，兒童6例(2.4%)，兒童發(fā)病率明顯低于成人。其他地區(qū)就COVID-19流行方面的研究也有類似報道[6]。且綜合分析發(fā)現(xiàn)，兒童發(fā)病嚴重程度較成人輕[7]，兒童群體的低檢測率或兒童更不容易受到感染均有導(dǎo)致以上情況的可能。PATEL等[8]發(fā)現(xiàn)，兒童鼻上皮中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體2表達相對于成人低，可能是COVID-19在兒童中發(fā)病率偏低的原因。本研究重癥組患者平均年齡為(60.38±15.16)歲，明顯高于非重癥組患者[(44.25±13.86)歲]；248例患者合并主要基礎(chǔ)疾病為高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、惡性腫瘤等，且重癥組患者合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、惡性腫瘤比例均明顯高于非重癥組，進一步證實年齡較大患者和有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病的患者感染COVID-19后更易進展為重癥病例，故此類人群更應(yīng)加強防護，確診后需給予足夠重視并盡早治療[9]。

臨床表現(xiàn)方面，總體符合病毒性肺炎的特點，咳嗽、發(fā)熱是最常見的臨床表現(xiàn)，少部分患者以腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀為早期表現(xiàn)，少數(shù)患者出現(xiàn)呼吸困難，甚至進展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[10]。本研究結(jié)果顯示，重癥組患者較非重癥組患者更易出現(xiàn)氣促、呼吸困難、乏力等，提示在識別危重患者時一旦發(fā)現(xiàn)有呼吸困難及前驅(qū)癥狀時需高度警惕，并需盡可能結(jié)合胸部CT盡快明確肺部受累情況[11]。

與感染其他呼吸道病毒性疾病類似，SARS-CoV-2感染早期，宿主的非特異性和特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)受到抑制，淋巴細胞生成減少，淋巴細胞凋亡增加，表現(xiàn)為不同程度淋巴細胞減少[12]。在感染中后期，病毒復(fù)制加速時受感染的肺毛細血管內(nèi)皮細胞受損，加劇了炎性反應(yīng)并觸發(fā)單核細胞和中性粒細胞大量釋放，在肺內(nèi)表現(xiàn)為肺水腫，透明膜形成，患者表現(xiàn)為ARDS[13]。病毒對靶器官的直接攻擊、免疫介導(dǎo)損傷、全身炎性反應(yīng)(細胞因子風暴)、缺血再灌注損傷、藥物誘導(dǎo)等多種機制還可導(dǎo)致急性肝損傷、心臟損傷、靜脈和動脈血栓栓塞事件、急性腎損傷等，實驗室檢查結(jié)果異常表現(xiàn)為淋巴細胞減少(包括淋巴細胞亞群多種細胞減少)，炎性標志物升高(C 反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1、白細胞介素-6)，谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高，心肌酶譜升高，急性心力衰竭和心律不齊，凝血參數(shù)異常(凝血酶原時間延長、D-二聚體升高)，深靜脈血栓形成，以及肺栓塞和動脈性血栓并發(fā)癥(肢體缺血、缺血性中風、心肌梗死)[14-16]。

治療方面，先后有利巴韋林、法匹拉韋、瑞德西韋、克力芝、干擾素、阿比多爾、羥氯喹多種藥物應(yīng)用于臨床，在疾病的不同階段、嚴重程度不同的治療方案中均可能產(chǎn)生不同的療效，但截至目前仍無特效抗病毒藥物。含有中和抗體的恢復(fù)期血漿治療COVID-19重癥患者的首次文獻報道顯示，所有受試者的臨床狀況均得到改善[17]，可隨后的多中心隨機臨床試驗發(fā)現(xiàn)，研究組患者臨床狀況與標準治療組患者比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[18]。氧療是COVID-19住院患者接受最多的治療措施，可根據(jù)患者缺氧情況個性化選擇常規(guī)氧療、經(jīng)鼻高流量加熱濕化氧療、無創(chuàng)機械通氣、有創(chuàng)機械通氣等，存在爭議的是關(guān)于呼吸衰竭患者使用有創(chuàng)通氣的具體時間仍未完全統(tǒng)一，截至目前沒有足夠的證據(jù)證實早期插管優(yōu)于晚期插管。有關(guān)皮質(zhì)類固醇激素治療病毒性肺炎合并ARDS的研究表明，使用常規(guī)劑量地塞米松能減少28 d全因死亡率，對癥狀超過7 d的患者和需要機械通氣的患者獲益最大[19]。WU等[20]進行的一項回顧性研究結(jié)果顯示，甲潑尼龍可降低COVID-19并發(fā)ARDS患者的病死率。鑒于住院COVID-19患者凝血功能異常及高血栓形成風險，建議使用皮下注射低分子肝素預(yù)防性抗凝。中醫(yī)藥在COVID-19的防治中發(fā)揮了重要作用，在改善患者癥狀、縮短病毒轉(zhuǎn)陰時間和病程、延緩疾病進展、減少重癥轉(zhuǎn)化率、促進肺部炎癥吸收、降低病死率等方面體現(xiàn)出了明顯優(yōu)勢[21]。

病毒轉(zhuǎn)陰及患者預(yù)后方面，本研究結(jié)果顯示，發(fā)病至病毒轉(zhuǎn)陰時間17.50(13.00，23.00)d，住院至病毒轉(zhuǎn)陰時間10.00(7.00，15.00)d，住院時間14.00(12.00，22.00)d，非重癥組患者100.0%治愈出院，總體病死率為1.6%，重癥組患者病死率為7.5%，明顯低于世界多國患者病死率(28.0%)[22]。本研究治愈患者出院后隨訪4例非重癥組患者復(fù)陽。全球范圍均有治愈患者出院后復(fù)陽報道，分析常見原因有出院標準過于寬松或患者自身因素導(dǎo)致疾病復(fù)陽、體內(nèi)殘余核酸片段排出、再次感染病毒等，但本研究對復(fù)陽者檢測無感染癥狀及證據(jù)，且接觸人員無被傳染的相關(guān)報告。艾香英等[23]認為，此階段病毒已無活性及致病性，故患者復(fù)陽后無癥狀，且未見人傳人的現(xiàn)象。但目前的研究仍有限，不能明確后期是否會成為病毒慢性攜帶狀態(tài)，尚有待于進一步臨床觀察及基礎(chǔ)研究。

綜上所述，本研究回顧性分析了248例確診COVID-19患者流行病學特點、臨床癥狀、實驗室檢查結(jié)果及預(yù)后等，發(fā)現(xiàn)老年患者、合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、惡性腫瘤等疾病的患者更易進展為重癥病例。臨床癥狀主要為咳嗽、發(fā)熱，若出現(xiàn)氣促、呼吸困難、乏力等需結(jié)合胸部CT、血氣分析結(jié)果盡快明確是否為重癥患者，同時，參考其他實驗室檢查結(jié)果，積極、有效地采取綜合治療手段。危重型患者的早期識別并入住重癥監(jiān)護病房加強監(jiān)護治療對降低病死率具有重要作用。但本研究為單中心回顧性研究，入組病例數(shù)有限，研究結(jié)果不可避免存在一定偏差和不足；同時，作為一種新發(fā)疾病還有很多問題尚不明確，尚有待于后續(xù)多中心、更大樣本的進一步研究。