支氣管肺泡灌洗術聯合布地奈德霧化溶液支氣管內給藥治療兒童RMPP的效果*

賓松濤，王 繼，王 霖，李小娟，王艷華

(昆明市兒童醫院呼吸內科，云南 昆明 650000)

難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)是指應用大環內酯類抗生素治療1周及以上患兒仍有發熱、刺激性咳嗽、咳痰等，肺部體征及影像學表現進一步加重的肺炎支原體肺炎。國內學者達成共識[1]：(1)大環內酯類抗生素治療后療效不佳(正規應用大環內酯類抗生素1周，病情未見好轉)；(2)患兒發生肺外多系統并發癥，病情較重；(3)病程較長(一般大于3～4周)，而且其中相當部分患兒為重癥支原體肺炎。RMPP除肺炎支原體對肺組織的直接侵襲外，免疫性炎性反應在疾病的發生、發展中也具有重要作用，引起肺實變、肺不張、胸腔積液及塑形支氣管炎等[2]。支氣管鏡可直接、動態觀察氣道病變；通過介入方法可獲取病原學標本；同時，通過灌洗、吸引、細胞刷等介入技術可解除氣道阻塞[3]。布地奈德霧化溶液在局部氣道內給藥可減輕局部氣道炎性反應，緩解刺激性咳嗽癥狀，促進RMPP盡早好轉，降低并發癥發生率[4]。本研究采用前瞻性研究方法，選取本院呼吸內科收治的需給予支氣管肺泡灌洗治療的RMPP患兒120例作為研究對象，評價了支氣管肺泡灌洗術聯合布地奈德霧化溶液支氣管內給藥治療兒童RMPP的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 采用前瞻性研究方法，選取2018年7月至2020年7月本院呼吸內科收治的需給予支氣管肺泡灌洗治療的RMPP患兒120例。采用隨機數字表法分為對照組(53例)和治療組(67例)。對照組患兒中男24例，女29例；平均年齡(4.1±1.6)歲；平均病程(10.12±3．01)d。治療組患兒中男37例，女30例；平均年齡(3.2±2.5)歲；平均病程(8.24±2.34)d。2組患兒性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批通過(倫理編號：2018-03-050-k01)。

1.1.2RMPP內容及肺炎支原體感染標準[5-6](1)肺炎支原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低；(2)單次測定血清特異性肺炎支原體-免疫球蛋白M呈陽性；(3)痰肺炎支原體-聚合酶鏈反應-DNA陽性。滿足以上2項陽性可確診為肺炎支原體感染。且符合國內學者對RMPP的共識[7]：(1)大環內酯類抗生素治療后療效不佳；(2)發生肺外多系統并發癥；(3)病程大于3～4周；(4)發熱持續10 d以上，C反應蛋白大于40 mg/L，肺部高密度均勻一致實變陰影(超過2/3肺葉，伴或不伴胸腔積液)。

1.1.3排除標準 RMPP混合其他病原體感染者及無支氣管肺泡灌洗適應證者。

1.1.4操作設備 (1)電子支氣管鏡：Olympus BF-260、BF-P260F、BF-XP260F；(2)奧林巴斯1.0 mm的細胞刷。

1.2方法

1.2.1術前準備 檢查血常規、大小便常規、肝功能、腎功能、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、凝血功能、血型、心電圖、胸部CT等，術前禁食、禁飲，開通靜脈通道。與患兒的家長充分溝通，取得其信任與同意，并簽署同意書。

1.2.2支氣管肺泡灌洗適應證[3](1)具有明顯氣道阻塞癥狀及體征(如呼吸音降低或消失、管狀呼吸音、反復固定喘鳴音，以及常規治療難以解決的缺氧、二氧化碳增高等)；(2)影像學檢查提示肺不張、氣道阻塞所致單側肺氣腫、縱隔氣腫、單側或雙側肺實變，尤其是實變內支氣管充氣征消失、樹芽征等小氣道病變等，并可進行干預；(3)呼吸機治療出現峰壓明顯升高，潮氣量下降，氧合不良，經常規解痙、吸痰治療不能緩解時應注意是否有氣道阻塞，需進行呼吸內鏡檢查盡早評估干預；(4)分泌物多，形成黏液栓阻塞氣道，發生閉塞性支氣管炎可能性大，當病情進展時可出現阻塞征象。

1.2.3治療方法 2組患兒均在規范化治療肺炎支原體肺炎的同時進行支氣管鏡檢查聯合支氣管肺泡灌洗術治療，治療組在灌洗、充分吸引后向支氣管管腔內噴灑布地奈德霧化溶液0.5 mg。

1.2.3.1抗感染治療[8]靜脈滴注阿奇霉素10 mg/(kg·d)，輸3 d停4 d，治療3次。白細胞、中性粒細胞、C反應蛋白、降鈣素原明顯升高者聯用頭孢曲松80 mg/(kg·d)，每天1次靜脈滴注；持續高熱者給予甲潑尼龍琥珀酸鈉每次1 mg/kg，每天2次靜脈滴注；對大環內酯類抗生素耐藥且大于8歲者口服多西環素每次2.2 mg/kg，每12小時1次，療程為7～10 d。

1.2.3.2氣管鏡檢查聯合支氣管肺泡灌洗術 (1)術前給予阿托品0.01 mg/kg后用七氟烷吸入后麻醉，七氟烷濃度根據患兒年齡、氣道反應性及對操作難受程度靈活調整。氣道出現持續痙攣時給予少量丙泊酚，全程保留患兒自主呼吸，在舒適、安全環境下操作。(2)從鼻腔送入支氣管鏡，在聲門處噴灑利多卡因局部麻醉，通過聲門后立即觀察氣管、支氣管管腔、黏膜、分泌物情況。(3)支氣管肺泡灌洗可協助疾病的病因診斷，還可對疾病進行治療。根據影像學檢查資料對相應肺段進行灌洗，經支氣管鏡工作孔道先后注入37 ℃生理鹽水(每次1 mL/kg，≤20 mL，總量小于或等于5～10 mL/kg)后通過負壓吸引器吸取支氣管肺泡灌洗液，每次灌洗液回吸收率應大于或等于40%。留置支氣管肺泡灌洗液，首次灌洗液可用于病原學染色和培養，也可收集所有回收的肺泡灌洗液用于實驗室檢查。支氣管肺泡灌洗液中的大塊黏液可用紗布濾去后在細胞板上進行細胞學分析。術中由麻醉醫師管理氣道及監測血氧飽和度、心率等。(4)用細胞刷清理黏液栓。(5)治療組于灌洗充分吸引后給予病變的靶支氣管稀釋1倍的布地奈德霧化溶液0.5 mg后退鏡；對照組則灌洗充分吸引后直接退鏡。2組均根據鏡下病變情況及臨床癥狀行1～3次支氣管鏡治療。

1.2.4觀察指標 觀察2組患兒總有效率、住院時間、影像學吸收好轉率及術后3 d咳嗽情況。

1.2.5療效判定標準 (1)顯效：熱退、刺激性咳嗽、呼吸急促等癥狀明顯緩解，精神狀態明顯好轉，肺部啰音明顯減少或消失，1周后復查胸部CT有明顯吸收或完全吸收。(2)有效：熱退、刺激性咳嗽及呼吸急促有所好轉，精神狀態好轉，雙肺啰音減少，復查胸部CT病變部分吸收。(3)無效：發熱癥狀控制，但仍有刺激性咳嗽、咳痰等，呼吸急促、肺部啰音多等無變化甚至惡化，復查胸部CT原病灶未吸收或病變范圍擴大，甚至出現空洞。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1氣管黏膜病變類型 120例患兒鏡下均發現靶支氣管黏膜充血、水腫明顯。出現不同程度黏膜濾泡樣增生92例(76.7%)。見圖1A。支氣管黏膜充血水腫致管腔狹窄43例，支氣管內栓狀分泌物57例。見圖1B。塑形性支氣管炎5例。見圖1C。局部通氣不良21例，支氣管閉塞3例。見圖1D。

A.氣管黏膜濾泡樣增生；B.支氣管腔內黏液栓；C.塑形性支氣管炎；D.支氣管閉塞。圖1 氣管黏膜病變類型

2.22組患兒臨床療效比較 治療組患兒總有效率為94.0%，對照組為90.6%，2組患兒總有效率比較，差異無統計學意義(χ2=0.237，P>0.05)。見表1。

表1 2組患兒臨床療效比較

2.32組患兒術后3 d咳嗽情況比較 治療組術后3 d咳嗽減輕64例(95.5%)，對照組術后3 d咳嗽減輕32例(60.4%)。治療組患兒術后3 d咳嗽癥狀減輕程度明顯優于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.16，P=0.018)。

2.42組患兒影像學吸收好轉率比較 治療組患兒術后14 d影像學明顯改善61例(91.0%)，對照組患兒術后14 d影像學明顯改善47例(88.7%)。2組患兒影像學吸收好轉率比較，差異無統計學意義(χ2=7.108 7，P=0.740)。

2.52組患兒住院時間比較 治療組患兒平均住院時間[(10.05±3.08)d]明顯短于對照組[(12.06±3.5)d]，差異有統計學意義(t=4.13，P=0.007)。

3 討 論

RMPP患兒常存在氣道黏液高分泌，分泌的黏液栓可阻塞氣道，甚至可形成支氣管塑形痰栓阻塞氣道，少量患兒支氣管可能會出現炎性狹窄或肉芽增生，這些病理改變均會導致RMPP患兒急性期出現肺不張及繼發性支氣管擴張、閉塞性支氣管炎、閉塞性細支氣管炎、單側肺透亮綜合征等，及時清除氣道分泌物及阻塞，使氣道通暢，促進肺部大片病灶吸收，有利于降低并發癥發生率，改善患兒預后[9]。

支氣管鏡可直接到達病變部位，直觀反映支氣管黏膜病變及管腔阻塞情況，并通過吸引、灌洗等方法清除炎性分泌物和解除黏液栓導致的氣管阻塞，可清除氣道炎癥因子、通暢氣道及促進肺復張，緩解RMPP并發癥并降低后遺癥發生率，支氣管肺泡灌洗是治療RMPP的重要手段[10]。

目前認為，若肺炎支原體肺炎合并大片致密實變影、肺不張等影像學特征、常規治療7 d無改善者可行支氣管肺泡灌洗，若復查肺部影像學炎癥吸收不明顯或第1次氣管鏡下見黏稠分泌多、一次性難以清除干凈則需給予2～3次支氣管肺泡灌洗治療[11]。本研究以此為標準判斷哪些患兒需1～3次支氣管肺泡灌洗治療。

兒童RMPP病情進展迅速，可短期出現肺部大面積實變、胸腔積液、肺不張等，嚴重者導致壞死性肺炎后支氣管閉塞[12]。有研究表明，在已明確病原體的壞死性肺炎中肺炎支原體數量最多[13]。近年來，隨著對此病的認識及診療規范的推廣，在診療水平上有著明顯提高，但對大多數兒科醫師而言，仍然是十分棘手的難題，主要原因是常規診療不能解決氣道阻塞的問題[8]。

支氣管鏡檢查聯合支氣管肺泡灌洗術能有效解決氣道阻塞，使不張的肺段復張，其療效已被證實[14]。且在病原學及病理學標本取材、支氣管結構異常診斷及支氣管內塑形性物質的清除等方面具有獨特優勢[15]。肺炎支原體對支氣管黏膜的炎癥損傷較為明顯，常引起黏膜充血、水腫，黏膜濾泡樣增生，管腔腫脹狹窄，甚至閉塞[16]。

有研究表明，肺炎支原體感染患兒存在氣道炎癥和氣道高反應，霧化吸入布地奈德可減輕氣道炎癥和氣道高反應性，在抗肺炎支原體治療基礎上同時給予霧化吸入布地奈德有利于肺炎支原體肺炎患者的恢復[17]。

糖皮質激素的作用為廣泛抑制肥大細胞、嗜酸粒細胞、中性粒細胞、巨噬細胞及淋巴細胞等多種細胞類型，以及組胺、類花生酸類、細胞因子類等介導因子參與的過敏性或非過敏性炎癥。而布地奈德霧化溶液[18]是一種強效糖皮質激素活性和弱鹽皮質激素活性的抗炎性皮質類固醇藥物，對呼吸道炎癥具有較強的抑制作用，能減輕氣道高反應性，緩解支氣管痙攣等。本研究治療組患兒僅在病變的葉支氣管或段支氣管給予稀釋1倍的布地奈德霧化溶液0.5 mg，符合布地奈德給藥途徑及劑量。雖然2組患兒影像學吸收好轉率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但支氣管內應用布地奈德霧化溶液治療后3 d咳嗽癥狀減輕程度、總住院時間均有優勢；治療組患兒1周后再次復查氣管鏡，鏡下黏膜病變較1周前明顯好轉，而對照組患兒黏膜情況稍差于治療組，由于對黏膜的觀察具有較強的主觀性，無法量化及進行統計學分析。

RMPP應盡早行支氣管肺泡灌洗治療，因其管腔內的黏稠分泌物、黏液栓及塑形支氣管炎通過內科治療及機械輔助排痰很難清理，隨著病情進展出現通氣不良、肺不張及閉塞性支氣管炎。支氣管肺泡灌洗術聯合布地奈德霧化溶液支氣管內給藥治療兒童RMPP安全、有效，但布地奈德霧化溶液在兒童支氣管內使用尚缺乏循證醫學依據，也無專家共識、指南等推薦給藥的劑量、濃度等，尚需進行多中心、大樣本研究。