補充不同劑量維生素D對妊娠期糖尿病糖代謝變化及妊娠結局的影響*

周 平，易 菁，劉 明，雷 瓊，邢佳玲

(廣東省婦幼保健院婦產科，廣東 廣州 511400)

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期一種常見的并發癥，與早產、巨大兒、胎兒宮內窘迫等不良妊娠結局關系密切，嚴重影響母嬰健康[1]。國內外已有研究發現，GDM患者體內存在不同程度維生素D缺乏，維生素D不僅參與鈣、磷的吸收，促進骨骼的生長發育，同時與GDM的發生呈負相關[2-3]。但目前對于維生素D的攝入量尚無統一標準。美國、加拿大境內的孕婦及哺乳期婦女推薦每天補充600 U維生素D，北歐國家則推薦每天補充維生素D劑量為400 U，而我國目前對于維生素D缺乏的孕婦推薦劑量為200～1 000 U/d[4]。本研究擬對GDM孕婦給予口服不同劑量的維生素D制劑，探討補充不同劑量維生素D對GDM孕婦糖代謝變化及妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年1-12月在本院產科門診產檢并確診為GDM的孕婦360例，隨機分為試驗組、常規組和對照組，每組120例。3組孕婦年齡、孕周、體重指數(BMI)等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究方案經本院倫理學委員會審議通過，所有孕婦及其家屬均簽署了知情同意書。

表1 3 組孕婦一般資料

1.1.2納入標準 (1)符合《婦產科學》(第9版)[5]中GDM的診斷標準：孕婦行75 g口服葡萄糖耐量試驗，空腹和餐后1、2 h 血糖界值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L，達到或超過任何一項血糖值標準即可診斷為GDM；(2)妊娠時間為24～28周；(3)首次妊娠。

1.1.3排除標準 (1)合并心血管嚴重疾病、肝腎功能障礙性疾病、甲狀腺功能異常等并發癥；(2)開始研究前常規或間斷服用維生素D；(3)依從性差，不能配合完成研究。

1.2方法

1.2.1研究方法 確診為GDM后，試驗組孕婦即給予口服維生素D滴劑膠囊(國藥控股廈門星鯊制藥有限公司)2粒(800 U)，每天1次，聯合碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司)1片，每天1次，直至分娩終止；常規組孕婦給予口服維生素D滴劑膠囊(國藥控股廈門星鯊制藥有限公司)1粒(400 U)，每天1次，聯合碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司)1片，每天1次，直至分娩終止；對照組孕婦給予口服碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司)1片，每天1次，直至分娩終止。

1.2.2觀察指標 分別于服藥前及服藥12周后，空腹抽血檢測3組孕婦的25-羥維生素D3[25-(OH)-VD3]、空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINs)、糖化血紅蛋白(HbA1c)和血鈣，并計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)，計算公式：HOMA-IR=FPG×FINs/22.5。記錄3組孕婦服藥期間出現的不良反應如關節疼痛、胃腸道反應、頭暈頭痛、皮膚瘙癢等情況。并于分娩后統計3組孕婦的妊娠結局。

2 結 果

2.13組孕婦服藥前后各項觀察指標比較 服藥前，3組孕婦25-(OH)-VD3、FPG、FINs、HbA1c、血鈣水平及HOMA-IR值比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。服藥12周后，試驗組孕婦25-(OH)-VD3和血鈣水平均明顯高于常規組和對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；而常規組孕婦25-(OH)-VD3和血鈣水平與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；試驗組和常規組孕婦FPG、FINs水平及HOMA-IR值均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3 組孕婦服藥前后各項觀察指標比較

組別n服藥12周后25-(OH)-VD3(nmol/L)FPG(mmol/L)FINs(μU/mL)HbA1c(%)血鈣(mmol/L)HOMA-IR試驗組12088.98±25.34a4.94±0.47b10.03±2.43b5.31±0.683.34±0.54a3.19±0.23b常規組12065.77±18.655.19±0.53b11.39±3.03b5.36±1.032.98±0.423.37±0.38b對照組12055.62±15.476.13±0.3916.08±2.575.71±1.472.51±0.364.24±0.33

2.23組孕婦妊娠結局比較 試驗組巨大兒及早產比例均明顯低于對照組和常規組，且常規組早產比例低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；試驗組和常規組羊水過多及剖宮產比例均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；而3組新生兒窒息率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3 組孕婦妊娠結局比較[n(%)]

2.33組孕婦不良反應發生情況比較 3組孕婦在服用不同劑量的維生素D滴劑期間，胃腸道反應發生率最高，其次為關節疼痛和皮膚瘙癢，但3組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。無一例出現頭暈頭痛等不適。見表4。

表4 3組孕婦不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討 論

目前，臨床上發現80%以上的糖尿病為GDM，近年來，GDM的發病率有上升趨勢[6]。GDM不僅對母嬰造成危害，還可增加孕婦產后患2型糖尿病的風險，甚至影響子代的代謝狀態，因此必須引起臨床醫師的重視[7]。近年來有研究證實，維生素D與GDM之間存在密切關系，維生素D缺乏會增加GDM的發生風險[8]。

25-(OH)-VD3作為維生素D的中間代謝產物，在血液中最穩定、半衰期最長、濃度最高，通常以其濃度來評價維生素D在體內含量。候斐等[9]認為，25-(OH)-VD3缺乏與婦女妊娠期間胰島素抵抗和糖代謝異常有關。國外學者發現，孕婦血清25-(OH)-VD3水平與FPG、FINs及HOMA-IR呈負相關[10]。張艷梅等[11]發現，通過補充維生素D能有效改善GDM孕婦的胰島素抵抗情況，降低FPG和FINs水平。本研究結果顯示，與未補充維生素D孕婦比較，補充維生素D者檢測出的FPG、FINs水平及HOMA-IR值更低(P<0.05)，與上述國內外研究結果類似，提示維生素D 缺乏與人體對葡萄糖不耐受和胰島細胞分泌受損有密切關系，補充維生素D有利于改善胰島素抵抗和胰島β細胞的功能。本研究中HbA1c未出現顯著改變，考慮因其反映的是近3個月的血糖控制情況，可能為隨訪時間不足導致。

關于維生素D與GDM關系的干預研究，周芳等[12]通過meta分析國內外文獻發現，目前關于GDM患者補充維生素D的研究數量有限，均是小樣本研究，暫無高質量的證據表明GDM患者補充維生素D能否獲益。國內有學者通過一項隨機、雙盲安慰劑對照臨床試驗，將妊娠24～28周的133例GDM孕婦隨機分成4組，其中對照組接受安慰劑即口服蔗糖，每天1粒，低劑量組每天接受200 U維生素D，中等劑量組每天接受2 000 U維生素D并持續25 d，高劑量組每天接受4 000 U維生素D并持續 12.5 d，結果顯示，GDM患者的一般特征和膳食攝入量在4組間無明顯改變，而高劑量維生素 D補充劑明顯改善了GDM孕婦的胰島素抵抗[13]。國外有研究納入60例GDM患者，試驗組每天口服1 000 mg鈣，并在試驗當天和第21天一次性服用大劑量維生素D(50 000 U)，結果發現，同單獨服用鈣劑比較，GDM患者鈣和維生素D聯合補充，會降低剖宮產率和產婦住院率，減少巨大兒、新生兒高膽紅素血癥發生率和住院率[14]。而另一項研究則發現，GDM患者補充高劑量維生素 D(整個妊娠期共服用700 000 U維生素D)對母嬰結局及產婦分娩后糖代謝狀態無影響[15]。本研究結果顯示，補充維生素D的GDM孕婦，其血清中25-(OH)-VD3和血鈣水平明顯高于未服用維生素D者，并發現補充維生素D能顯著降低巨大兒、早產、羊水過多等妊娠期并發癥發生率。說明補充維生素D在一定程度上提高了血鈣水平，促進了鈣的吸收，并通過控制血糖水平，改善糖代謝狀態，從而改變不良的妊娠結局。

本研究結果還顯示，3組孕婦在服用不同劑量的維生素D滴劑期間，不良反應少，且3組孕婦不良反應發生率無明顯差異(P>0.05)，說明妊娠期服用維生素D是相對安全的。

綜上所述，GDM孕婦補充維生素D可降低FPG、FINs水平及HOMA-IR，改善胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，還可減少妊娠期并發癥的發生，降低剖宮產率，改善母嬰結局，每天服用800 U維生素D效果更佳，值得推薦。