再生技術修復根尖骨缺損的效果評價

張 鹯，崔旭杰，曾 艷，尤一婷，肖祎婷，張勁松△

(1.重慶醫科大學附屬第一醫院口腔科，重慶 400016；2.瀘州市人民醫院口腔科，四川 瀘州 646000； 3.重慶醫科大學附屬第一醫院口腔頜面外科，重慶 400016)

由于根尖肉芽腫及慢性炎癥的刺激，引起牙周膜內上皮殘余增生，增生的上皮團中央發生變性與液化，周圍組織液不斷滲出而形成根尖囊腫破壞牙槽骨，瘺管經久不愈的慢性根尖周炎也有牙槽骨的破壞，通過根尖外科手術能有效去除感染[1-2]。根尖手術一般對根尖部不進行特殊處理，但所遺留的骨缺損無效腔常是創口延期愈合的主要原因，因此，處理好無效腔顯得特別重要。傳統應用骨腔血凝塊機化愈合缺損，但血塊機化過程漫長[3]，且由于根尖手術并不是處于完全無菌狀態，較大缺損的骨腔充盈血塊容易感染[4]。臨床醫師也有用碘仿紗條填塞骨腔，抽取碘仿紗條后尚殘留一定大小的骨腔，骨缺損的修復比較慢[5]。多年來國內外學者針對牙槽骨的再生性修復有著不懈的探索，如應用羥基磷灰石(HA)、Bio-oss骨(從牛骨中提取的HA晶體)、生物膜引導組織再生是近年來的研究熱點。但也有研究表明，充填物始終是異物，會造成換藥時間延長[6]。故本研究針對HA、Bio-oss骨、生物膜修復根尖骨缺損對比單純根尖刮除術的臨床療效，檢索國內外文獻進行了meta分析，旨在為臨床根尖外科術后處理方法提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 公開發表的隨機對照試驗(RCT)，研究組為根尖骨缺損區植入HA、Bio-oss骨、HA聯合膜，Bio-oss骨聯合膜和生物膜，對照組為單純根尖刮除術。

1.1.2納入標準 (1)研究對象為根管治療完善的根尖囊腫或根尖肉芽腫患者或經根管治療后長期出現瘺管的慢性根尖周炎患者；(2)采用RCT，研究組為根尖骨缺損區植入HA、Bio-oss骨、HA聯合膜、Bio-oss骨聯合膜和生物膜，對照組為單純根尖刮除術；(3)結局指標包含治愈率和有效率[有效率=(治愈例數+好轉例數)/總例數×100%]；(4)隨訪時間大于6個月。

1.1.3排除標準 (1)修復根尖骨缺損用于動物實驗的研究；(2)HA誘導根尖形成的研究；(3)HA作為根管糊劑充填根管的研究；(4)研究對象為牙周及根尖周聯合疾病牙齒支持骨質較少患者；(5)伴嚴重全身疾病患者；(6)重復發表或數據重復使用的文獻。

1.1.4結局指標 有效率和治愈率。

1.2方法

1.2.1文獻檢索策略 采用計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方醫學網、維普資訊中文期刊服務平臺(VIP)、Cochrane、Web of Science、PubMed、CBM、Ovid、Medline等數據庫中關于HA、Bio-oss骨、HA聯合膜、Bio-oss骨聯合膜、生物膜修復根尖骨缺損臨床療效的RCT，檢索時間為建庫至2020年3月。英文檢索詞包括hydroxyapatite、artificial bone、periapical bone defect、regeneration、biological membrane、HA、Bio-oss、GTR、GBR等。中文檢索詞包括羥基磷灰石、人工骨、根尖骨缺損、再生技術、生物膜等。

1.2.2文獻篩選及資料提取 由2名研究人員獨立選評文獻，選評過程中若存在分歧則通過共同討論。嚴格按檢索策略、納入及排除標準篩選文獻：(1)初篩，閱讀檢出文獻信息，如題目、摘要等，剔除不相關的文獻，對肯定或不能肯定者應獲取全文再復篩；(2)閱讀全文，對可能合格的文獻資料經逐一評閱全文后確認是否納入；(3)與作者聯系，若文獻提供的信息不全或有疑問分歧者應暫時納入，經與原文作者聯系后再決定取舍。

1.2.3文獻質量評價 根據Cochrane風險偏倚評價工具由2名研究人員分別對最終納入的文獻進行評估，包括隨機方法、分配隱藏、盲法、是否失訪、選擇性報告、其他偏倚等。判定結果不一致時由2名研究人員商討后重新進行判定。

1.3統計學處理 應用RevMan5.3軟件進行meta分析，采用優勢比(OR)和95%可信區間(95%CI)作為效應量。各納入研究異質性檢驗采用CochraneQ檢驗，計算I2值。若研究間無統計學異質性(I2≤50%，P≥0.10)，選擇固定效應模型進行meta分析；若存在統計學異質性(I2>50%，P<0.10)則分析異質性產生的原因，并采用亞組分析或排除明顯臨床異質性的影響后采用隨機效應模型進行meta分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1納入研究基本信息 初篩出相關文獻841篇，其中CNKI 135篇，萬方醫學網98篇，VIP 104篇，Cochrane 37篇，Web of Science 134篇，PubMed 121篇，CBM 113篇，Ovid 75篇，Medline 24篇。最終納入文獻27篇[1,3-28]。文獻篩選流程見圖1。納入研究基本特征及結局指標見表1。

表1 納入研究基本特征及結局指標

圖1 文獻篩選流程

2.2質量評價結果 對納入的研究進行風險評估，其中4篇文獻[20-21，23，25]描述了具體的隨機分組產生方法，17篇文獻[3-6， 10-11， 13-19，22，24，26，28]提及隨機分組，4篇文獻[19，23，25，28]采用雙盲法，5篇文獻[3，6，10-11，21]采用單盲法，6篇文獻[14，19-21，23，25]存在失訪(均小于20%)。納入文獻均未發現顯著的選擇性報告，也無其他偏倚來源。具體質量評價見表2。

表2 納入研究質量評價

2.3meta分析結果 與單純根尖刮除組比較，HA、Bio-oss骨、HA聯合膜、Bio-oss骨聯合膜、生物膜總體有效率更高，治愈率更高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

續表1 納入研究基本特征及結局指標

續表2 納入研究質量評價

表3 meta分析結果

2.4敏感性分析 對每項納入指標交替使用固定效應模型和隨機效應模型，并將每項研究逐一去除后再進行meta分析，結果無明顯變化，說明本研究對應效應量的統計結果可靠、穩定。

3 討 論

根尖外科手術后所遺留的無效腔常常是創口延期愈合的主要原因，因此，處理好無效腔顯得特別重要。目前已逐漸開始應用多種骨移植材料修復根尖骨缺損以恢復牙槽骨高度和厚度，提高術后遠期成功率，引導骨組織再生技術的應用越來越受到重視。植入的生物材料種類也有很多，如自體骨、同種異體骨、異種骨和人工合成骨替代材料[20]。自體骨、同種異體骨因來源受到限制，使其在臨床應用方面具有一定的局限性。人工合成骨替代材料目前多為HA，異種骨目前常用Bio-oss骨，HA是人骨組織的自然礦物成分，構成骨的60%～70%，牙釉質的98%，其化學成分與骨組織相似，植入生物體內無生物毒性，同時其pH值與骨組織相似，偏堿性，有利于成骨細胞的生長及各類酶的代謝活動，使新骨生成活躍，具有較好的骨引導性[7-10,29-30]。Bio-oss骨是從牛骨身上提取的無機鹽材料，其無機骨基質與人類多孔骨具有類似的宏觀與微觀多孔結構，相連的多孔結構及其天然成分有助于植入處新骨的形成與生長，成骨細胞能識別Bio-oss骨表面的生物磷灰石，并在上面沉積新骨[31]。除引導骨組織再生技術外，引導性組織再生技術也越來越受到重視。引導性組織再生是根據不同組織向創口內生長或遷移的速率不同，利用屏障建立一個使生物再生功能得到最大程度發揮的有利環境。骨受損后不同組織細胞向缺損處遷移的速度不同，通過放置生物膜作為一種機械屏障，將周圍的結締組織擋在缺損外，使骨細胞優先生長[32-33]。本研究結果顯示，與單純根尖刮除組比較，HA、Bio-oss骨、HA聯合膜、Bio-oss骨聯合膜、生物膜總體有效率更高，治愈率更高，差異均有統計學意義(P<0.05)。說明從遠期療效看，應用再生技術的研究組患者均比對照組的療效好。