宮頸細胞學陰性患者中HPV分型檢測陽性結果的臨床診斷價值

馮真真，趙 琳，曹 倩

(中國人民解放軍陸軍第八十三集團軍醫院檢驗科，河南 新鄉 453000)

美國癌癥學會公布的2018年全球癌癥統計數據顯示，宮頸癌患者新增近57萬例，發病率僅次于乳腺癌，位于婦科腫瘤第2位。宮頸癌發病與人乳頭瘤病毒(HPV)持續感染密切相關，而有效篩查HPV可及時發現宮頸癌及其癌前病變，能有效防止宮頸癌的發生[1]。常規內窺鏡檢查等只依靠肉眼觀察對于宮頸上皮內瘤變(CIN)和宮頸癌的診斷缺乏敏感性和特異性，目前應用最廣泛的篩查方法是HPV分型檢測和液基薄層細胞學檢測(TCT)[2]。在實際工作中會有一些婦科醫師對HPV分型檢測的臨床診斷價值認識不夠，在宮頸癌篩查過程中只注重細胞學檢查而忽視了HPV分型檢測的重要性。本研究就HPV分型檢測陽性結果在宮頸TCT結果為陰性患者中的臨床診斷價值進行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月至2020年6月本院收治的行宮頸TCT結果為陰性而HPV分型檢測陽性結果的患者213例作為研究對象，均接受陰道鏡檢查和病理學檢查，患者年齡22～68歲，平均(43.23±5.06)歲。納入標準：(1)均有性生活史；(2)無宮頸高級別病變(CIN≥Ⅱ級)及宮頸癌病史；(3)無宮頸錐切術史、宮頸截除術史及全子宮切除術史。本研究經本院倫理委員會審核批準。

1.2方法

1.2.1HPV分型檢測 使用試劑盒配套HPV分型檢測采樣器和細胞保存液，由專業婦科醫生采樣送檢。采用核酸分型檢測試劑盒(熒光聚合酶鏈反應法)檢測23種HPV-DNA亞型，試劑盒購自潮州凱普生物化學有限公司，并嚴格按試劑盒說明書操作，在上海宏石96-NP擴增儀上進行擴增分析。高危型HPV分型包含HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73；低危型HPV分型包含HPV6、11、42、43、44、81、82。出現任一分型檢測結果陽性視為HPV分型檢測結果陽性。

1.2.2TCT 由專業婦科醫生使用TCT采樣器采集宮頸脫落細胞于專用細胞保存液中送檢。通過TCT系統檢測宮頸細胞并進行TBS描述性診斷，分為無上皮內病變或惡性病變(NILM)、不典型鱗狀細胞、低度鱗狀上皮內病變、高度鱗狀上皮內病變和鱗狀細胞癌5種類型。TCT結果以NILM視為TCT陰性結果。

1.2.3陰道鏡檢查及病理學檢查 陰道鏡下先后進行醋酸試驗和碘試驗，采集可疑病灶處組織進行多點活檢。根據病理學檢查結果分為宮頸炎、CIN(CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ)和宮頸癌。病理切片由2名以上高年資病理醫師進行判讀，病理學檢查結果分為正常、非特異性炎癥、CINⅠ～Ⅲ級和宮頸癌。以CINⅡ～Ⅲ級視為高級別癌前病變。

1.3統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，采用logistic回歸模型進行相關性分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1HPV感染分型和宮頸組織病理學檢查結果 213例患者中檢出高危型HPV感染168例，其中高危型別感染率最高的是HPV16型(26.29%)，其次是HPV53型(19.25%)、HPV52型(16.90%)和HPV58型(12.68%)；檢測到低危型HPV感染45例；各型HPV多重感染60例，單一型感染153例。見表1。 213例患者病理學檢查結果為非特異性炎癥146例(68.54%)，CINⅠ15例(7.04%)，CINⅡ 21例(9.86%)，CINⅢ 18例(8.45%)，宮頸癌13例(6.02%)。

表1 HPV亞型感染分布(n=213)

2.2HPV感染亞型在不同組織病理學分級中的出現情況及相關性 213例患者中檢出CINⅡ+42例，其中24例伴HPV16型感染，8例伴HPV58型感染，4例伴HPV18型感染，3例伴HPV53型感染，2例伴HPV52型感染，1例伴HPV59型感染。見表2。HPV16型感染患者56例，其中有24例(42.85%)發生了CINⅡ+病變，HPV16型感染者CINⅡ+發生率顯著高于HPV53、52、59型，差異均有統計學意義(P<0.05) ，而與 HPV58、18型感染患者比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。HPV16型感染者患CINⅡ+的風險是非HPV16型感染者的3.738倍[優勢比(OR)=3.738，P<0.05]。檢出低危型HPV感染45例，病理學檢測結果均為非特異性宮頸炎。

表2 HPV感染亞型在不同組織病理學分級中的出現情況[n(%)]

2.3HPV多重感染在不同組織病理學分級中的出現情況及相關性 213例患者中多重感染者60例(28.17%)，病理學檢查結果為CINⅡ+患者占20.00%(12/60)；單一性感染患者中CINⅡ+發生率為26.14%(40/153)。單一性感染者CINⅡ+發生率與多重感染者相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。HPV多重感染與CINⅡ+發生率無關(P>0.05)。

表3 HPV多重感染在不同組織病理學分級中的出現情況[n(%)]

3 討 論

近年來，女性宮頸癌發病率逐年升高，而CIN發展至宮頸癌需要時間較長，因此，對于宮頸癌早期有效篩查和積極的預防性措施尤為重要[3-4]。現TCT是宮頸癌及癌前病變的病理學篩查的主要手段[5]，但TCT的影響因素較多，如臨床標本采集、閱片者個人經驗和主觀因素等都會影響檢測結果。因此，TCT達不到更好的篩查和診治目標[6]。由于資源有限，陰道鏡及病理學檢查很難大范圍用于宮頸病變的篩查中。而在宮頸癌及CIN的篩查中應用HPV病原體的分型檢測可有效彌補上述病理檢查的局限性[7-8]。

HPV感染是CIN及宮頸癌的一個主要病因[9]。被HPV感染后，多數女性在2年內便會被自身免疫系統所清除，而10%的女性可存在持續感染情況[10]，進而導致CIN的出現。現已證實持續感染高危型HPV是導致癌前病變及宮頸癌發生的重要條件[11]。本研究結果顯示，感染患者中高危型HPV感染者較多，且以HPV16、53、52、58、18、81型為主，與其他文獻報道存在一定差異，因為在不同地域高危型HPV引發的感染占據的比例存在一定的差異[12]。本研究結果顯示，HPV16、58、18型感染者CINⅡ+發生率顯著高于其他型別(P<0.5)，所以對致病力較高的HPV58型持續感染者在臨床診療過程中為減少宮頸高級別病變的漏診可直接轉診陰道鏡檢查。

本研究共檢出HPV多重感染60例，感染率不隨宮頸病變程度的加重而增加，且多重感染者與單一感染者相比CINⅡ+發生率未顯著增加(P>0.05)，CINⅡ+發生率與是否多重感染無關，而與HPV亞型的致病力相關。與王樂[13]認為多重感染與宮頸癌病變的程度無關的結論一致。

總之，高級別宮頸病變在TCT陰性而HPV檢查陽性的女性患者中也有可能發生，宮頸癌的篩查僅依靠TCT可能出現漏診，為提高篩查的準確性，需要TCT與HPV分型檢測一起進行。對于首次查出HPV高危型的患者，應定期復查并加強隨訪，因為高危型HPV致病力強易引起持續性感染而導致宮頸CINⅡ+發生。建議首診檢查為致病力較強的HPV16、58、18型感染者應立即進行陰道鏡檢查。高級別宮頸癌發生的風險與HPV多重感染無關，但對伴致病力較強的HPV型別多重感染者應加強隨訪。