經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療對(duì)跟骨骨折患者足功能恢復(fù)情況的影響

唐 宏，熊 毅

(1.重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 400001；2.重慶市云陽(yáng)縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，重慶 404500)

跟骨骨折是指發(fā)生于足跟部的骨折，多由高處墜落、車禍撞擊所致，跟骨骨折常伴關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及異位，因此，治療多以手術(shù)復(fù)位為主[1]。傳統(tǒng)的外側(cè)擴(kuò)大入路能在直視下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位及內(nèi)固定治療，但手術(shù)切口較大，大量組織剝離導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)中存在較多的軟組織并發(fā)癥，不利于術(shù)后足功能的恢復(fù)[2]。跗骨竇切口入路是跟骨骨折手術(shù)復(fù)位的一種新選擇，跗骨竇是位于跟距關(guān)節(jié)之間的一個(gè)錐型骨空隙，經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定能在充分復(fù)位骨折的同時(shí)減少組織損傷，具有良好的微創(chuàng)性[3]，對(duì)跟骨骨折患者術(shù)后足功能的恢復(fù)或許能夠起到一定的積極影響，為此，本研究進(jìn)行了相關(guān)探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2016年10月至2019年10月重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院收治的跟骨骨折患者62例，根據(jù)鋼板內(nèi)固定治療入路的不同將其分為對(duì)照組和研究組，每組31例。對(duì)照組患者中男17例，女14例；年齡22～58歲，平均(39.63±9.76)歲；平均體重指數(shù)(BMI)(21.04±3.32)kg/m2；骨折病因：墜落傷8例，交通事故19例，摔傷4例；Sanders分型：Ⅱ型11例，Ⅲ型20例。研究組患者中男18例，女13例；年齡22～58歲，平均(39.24±9.58)歲；平均BMI(21.11±3.65)kg/m2；骨折病因：墜落傷10例，交通事故18例，摔傷3例；Sanders分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型19例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：KY-2016EC-081)，所有患者均簽署知情同意書。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)X線檢查確診為跟骨骨折；(2)Sanders分型為Ⅱ～Ⅲ型。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前合并其他運(yùn)動(dòng)功能障礙者。(2)隨訪時(shí)間不足12個(gè)月或隨訪丟失者。

1.2方法

1.2.1治療方法 研究組使用經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后抬高患肢，1～2 d后拔除引流管，術(shù)后第3天開始進(jìn)行無負(fù)重的功能鍛煉，出院后定期進(jìn)行門診換藥復(fù)查。硬膜外麻醉后患者取仰臥位，氣囊止血帶設(shè)置為65 kPa,上至患者下肢近端，于外踝尖下約1 cm于跗骨竇向第4跖骨延伸約4 cm相交處為切口，切開皮膚,分離肌腱與神經(jīng)，使用克氏針或骨撬恢復(fù)骨折跖骨的解剖位置及Bohler角，在C型臂X線機(jī)透視下觀察確認(rèn)復(fù)位情況，確保所有骨折的骨塊均已復(fù)位。根據(jù)不同患者復(fù)位后的形態(tài)選擇合適的“h”型鋼板，建立與鋼板兩側(cè)平行的固隧道，盡量避免皮下組織的剝離，插入“h”型鋼板后調(diào)整位置，縫合皮下組織及切口，術(shù)后留置引流管。對(duì)照組使用外側(cè)擴(kuò)大入路切開鋼板內(nèi)固定治療，于外踝上約3 cm處為切口，向下擴(kuò)大切口至足背后向前延伸至低5跖骨基地近側(cè)約1 cm，后續(xù)骨折復(fù)位和鋼板內(nèi)固定操作與研究組相同。

1.2.2觀察指標(biāo) 觀察2組患者的手術(shù)情況、足功能恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)情況為手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度。足功能恢復(fù)情況為骨折愈合時(shí)間，于術(shù)后3、12個(gè)月使用Maryland足功能評(píng)分評(píng)價(jià)患者足功能，Maryland足功能評(píng)分包括疼痛、功能、活動(dòng)度、外觀4項(xiàng)，共100分，得分越低說明足功能越差[4]。術(shù)后并發(fā)癥為術(shù)后發(fā)生感染、愈合延遲、足跟麻木僵硬的情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者手術(shù)情況比較 研究組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，手術(shù)出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)情況比較

2.22組患者足功能恢復(fù)情況比較 研究組患者愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后3、12個(gè)月Maryland足功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者足功能恢復(fù)情況比較

2.32組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(3.23%)低于對(duì)照組(19.35%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.026，P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4典型病例 患者，女，53歲。高處墜落致右足疼痛。術(shù)前檢查及術(shù)后復(fù)查情況見圖1、2。

圖1 術(shù)前X片及CT檢查情況

A.術(shù)后1 d；B.術(shù)后1個(gè)月；C.術(shù)后3個(gè)月，骨折愈合良好，功能恢復(fù)良好；D.術(shù)后6個(gè)月，骨折完全愈合，日常生活恢復(fù)；E.術(shù)后15個(gè)月，內(nèi)固定無松動(dòng)；F.術(shù)后22個(gè)月，行內(nèi)固定取出。圖2 術(shù)后復(fù)查情況

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，研究組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，手術(shù)出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度小于對(duì)照組(P<0.05)，說明經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療相比傳統(tǒng)外側(cè)擴(kuò)大入路切開鋼板內(nèi)固定治療能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷。可能原因：經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療的手術(shù)操作較復(fù)雜，對(duì)跟骨的復(fù)位需借助克氏針或骨撬手法壓配，進(jìn)而增加了手術(shù)時(shí)間；但相比傳統(tǒng)外側(cè)擴(kuò)大入路所需的切口更小，避免了軟組織的剝離，從而起到了減輕手術(shù)創(chuàng)傷的作用[5-8]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后3、12個(gè)月研究組患者M(jìn)aryland足功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，說明經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療相比傳統(tǒng)外側(cè)擴(kuò)大入路切開鋼板內(nèi)固定治療能夠促進(jìn)跟骨骨折患者術(shù)后足功能的恢復(fù)。分析原因：經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療通過撬、牽、拔等手法恢復(fù)塌陷關(guān)節(jié)面的高度和寬度，充分恢復(fù)跟骨的解剖角度，防止跟骨在步行時(shí)撞擊腓骨肌腱而引起疼痛；同時(shí),在“h”型鋼板的雙頭固定下增加跟骨結(jié)節(jié)的固定范圍，提高跟骨的穩(wěn)定性，手術(shù)良好的微創(chuàng)性使患者在術(shù)后能夠快速恢復(fù)，縮短制動(dòng)時(shí)間，從而起到促進(jìn)足功能恢復(fù)的作用[9-12]。

本研究結(jié)果還顯示，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(3.23%)低于對(duì)照組(19.35%)(P<0.05)，說明經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療相比傳統(tǒng)外側(cè)擴(kuò)大入路切開鋼板內(nèi)固定治療能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。究其原因：傳統(tǒng)外側(cè)擴(kuò)大入路切開鋼板內(nèi)固定治療需在足部腫脹、出血等明顯緩解后進(jìn)行，等待時(shí)間較長(zhǎng)，而纖維組織增生、血腫機(jī)化導(dǎo)致患者術(shù)后易發(fā)生感染、愈合延遲等軟組織并發(fā)癥，而經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療無須等待肢體腫脹的緩解，能夠盡快進(jìn)行手術(shù)治療，并且手術(shù)良好的微創(chuàng)性也降低了切口損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，從而起到降低并發(fā)癥發(fā)生率的作用[13-14]。

綜上所述，經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療相比傳統(tǒng)外側(cè)擴(kuò)大入路切開鋼板內(nèi)固定治療能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)跟骨骨折患者術(shù)后足功能的恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得應(yīng)用。