蜂蜇傷所致多器官功能障礙綜合征連續腎臟替代療法的臨床研究

李 慧，黃 琳，張 艷，謝正偉

[皖南醫學院第一附屬醫院(弋磯山醫院)，安徽 蕪湖 241000]

在森林地區較容易發生有毒的蜂蜇傷。蜂毒的毒液含有多種成分，蜇傷人后可能會出現過敏性休克或對多個器官的嚴重損傷并危及患者生命安全。蜂毒中所含的毒素主要是生物胺、激肽和酶[1-2]。生物胺如組胺、5-羥色胺和乙酰膽堿是引起局部疼痛的主要物質；諸如磷酸酶和透明質酸酶之類的酶可引起過敏反應。神經毒素之類的肽對周圍神經和中樞神經具有毒性作用[3-4]。蜂毒素同時會引起溶血、橫紋肌溶解和凝血病等。溶血后破碎的紅細胞碎片和肌溶素對腎小管有雙重毒性作用，可引起腎小管壞死和急性腎衰竭[4-5]。因此，嚴重的蜂叮咬后容易發生多器官功能障礙綜合征(MODS)，涉及的器官越多，死亡的概率就越高[5]。盡早應用連續腎臟替代療法可以顯著減少器官衰竭的數量并縮短住院時間。本研究探討了連續腎臟替代療法治療蜂蜇傷所致MODS的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取本院2015—2019年收治的蜂蜇傷所致MODS患者50例作為研究對象，其中男28例，女22例；平均年齡(49.63±12.20)歲。所有患者均伴有少尿或無尿、不同程度貧血、心肌損害、嚴重水/電解質紊亂和酸堿失衡等。所有患者均接受連續腎臟替代療法治療。治療前后患者一般資料如年齡、性別、家庭狀況等均無明顯改變(P>0.05)。本研究已通過本院倫理委員會批準。

1.1.2納入標準 (1)被成群毒蜂蜇傷，大多數刺傷涉及頭部、面部、上肢和軀干，有些則全身均存在毒蜂蜇傷的創口；(2)MODS診斷標準是基于我國2007年的MODS嚴重程度評分系統所確定診斷標準；(3)出現毒蜂蜇傷后于24 h內就診于本院；(4)住院時間大于2 d，均需要行連續腎臟替代療法；(5)入院時出現頭暈、乏力、惡心和嘔吐等癥狀；(6)存在蜇傷后皮膚破潰。

1.1.3排除標準 (1)既往有腎功能不全病史；(2)既往存在相關泌尿系統疾病，如腎結石等；(3)合并其他器官障礙疾??；(4)既往存在惡性腫瘤患者；(5)未行治療出現死亡患者。

1.2方法

1.2.1治療方法 (1)一般治療方法：蜂蜇傷入院后醫務人員立即給予清洗皮膚創面等操作，需要應用生理鹽水及碳酸氫鈉每天2次進行創口清洗工作。對存在感染的患者及時正確地應用抗生素，發熱患者及時行血培養確定感染細菌類型針對性應用抗生素抗感染治療。同時對癥治療，如保護肝臟治療，營養支持治療，糾正水、電解質紊亂，補液等。密切監測患者生命體征。做好搶救準備相關措施。有出血傾向者輸注新鮮冰凍血漿或血小板等對癥治療。(2)連續腎臟替代療法治療：入院當天采用連續腎臟替代療法治療，治療次數1～5次，每次14～24 h，為連續性靜脈血液濾過模式，應用Seldinger技術，穿刺股靜脈或右側頸內靜脈。置入單針雙腔導管建立臨時性血管通路，4～12 h更換，連續24 h不間斷。

1.2.2觀察指標 (1)比較患者治療前后靜脈血相關血常規指標：白細胞計數(WBC)，以及心肌酶學指標：肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)。(2)比較患者治療前后靜脈血指標肝功能及腎功能指標：谷丙轉氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)；血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、腎小球濾過率估計值(eGFR)等。(3)記錄患者住院時間及進入多尿期的時間。

2 結 果

2.1治療前后WBC、CK、CK-MB、LDH比較 50例患者治療后WBC、CK、CK-MB、LDH較治療前顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后WBC、CK、CK-MB、LDH比較

2.2治療前后BUN、Scr、ALT、TBIL、eGFR比較 50例患者治療后BUN、Scr、ALT、TBIL較治療前顯著降低， eGFR較治療前顯著增高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后BUN、Scr、ALT、TBIL、eGFR比較

2.3治療時間 50例患者住院時間3～82 d，平均(25.6±13.5)d，于7～65 d進入多尿期，平均(21.6±13.2)d。

3 討 論

3.1蜂中毒機制 蜂毒中所含毒素的主要成分是生物胺、激肽和酶[6-7]。生物胺的類型包括組胺、5-羥色胺和乙酰膽堿，是引起局部疼痛的主要物質。磷酸酶和透明質酸酶之類的酶可引起機體產生嚴重的過敏反應[8]。毒蜂蜇傷后，其毒液會通過皮膚創口進入血液循環進而發揮其嚴重的毒性作用，損害人體組織和器官相關功能，引起免疫反應，刺激并損害局部皮膚。蜂毒中存在如神經毒素之類的肽對周圍神經和中樞神經具有毒性作用。并且蜂毒進入人體后可引起溶血、橫紋肌溶解和凝血功能障礙[9]。紅細胞和肌溶素破裂的碎片可引起腎小管壞死和急性腎衰竭[9]。因此，嚴重的蜂叮咬后容易發生多器官功能障礙，并且其最早出現在腎臟和血液系統中，繼而在消化道、循環系統、肝臟、呼吸系統和神經系統接連出現異常。蜂毒所累積的器官越多，患者死亡的概率就越大[10-11]。在毒蜂叮咬后同時或相繼出現2個或多個系統器官功能不全或衰竭的臨床綜合征稱為MODS。病死率與器官衰竭的數量有關。因此，應采取綜合措施治療由蜂毒中毒引起的MODS[12-13]。保護機體多種器官的功能，例如腎臟、心臟和肝臟的功能，促進多種器官功能的恢復是搶救和治療該疾病的關鍵。

3.2連續腎臟替代療法在蜂蜇傷患者中的應用 連續腎臟替代療法是近年來治療急性腎損傷和多器官功能障礙的重要方法。在使用連續性腎臟替代療法的過程中，控制治療劑量、血流量、替代液成分和抗凝劑的劑量非常重要。因此，醫務人員有必要密切監視患者并根據患者情況變化隨時進行調整。對醫務人員的臨床治療技能和臨床經驗有更高的要求。由于人體在正常的新陳代謝過程中會產生大量血液毒素及廢物，因此，腎臟在正常情況下可以通過過濾和吸收，有效地重新吸收葡萄糖和氨基酸等營養物質，并消除尿素和一些無機鹽等代謝產物。當腎臟受損且無法正常排泄時則需要建立血管通路，并利用體外循環和血液凈化部分替代腎臟的功能，以幫助人體清除代謝物和毒素，并糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂等。蜂蜇傷在病因的作用下，毒液通過傷口進入體內，引起一系列免疫反應，導致血液中存在大量毒素侵入各個器官引起器官功能障礙，并最終引起MODS使病死率增加，這時連續腎臟替代療法治療的意義則重大，可以過濾血液中的毒素，使患者盡快地恢復純凈的血液循環，加上對癥相關治療從而得到康復。

國內的一項研究回顧性分析了26例蜂蜇傷所致急性腎功能衰竭需要接受連續腎臟替代療法治療的患者[14]。該研究探討了連續腎臟替代療法治療的臨床療效。結果顯示，連續腎臟替代療法治療時間為12～21 d，平均(6.9±5.2)d。并且該研究中26例中有1例患者因呼吸衰竭死亡；其余25例患者平均腎功能恢復時間為(36.2±11.3)d。出院后隨訪1～2個月其腎功能均正常。對于由蜂毒中毒引起的MODS需要積極進行連續腎臟替代療法相關治療。連續腎臟替代療法的基本原理是模擬腎小球的過濾，排出血液中的部分無機鹽和水，其可以對流形式滲入過濾器的半透膜。由于模擬腎小管的重吸收，置換液重新進入了體內。

本研究結果顯示，應用連續腎臟替代療法后可有效改善患者腎功能，由于相關的對癥、抗感染、傷口處理等應用，患者血液相關指標均在治療后恢復。并且本研究主張早期應用血液凈化相關措施，大多數MODS患者的血流動力學不穩定，分解代謝高、容量超負荷，并需要營養支持。而連續腎臟替代療法的早期應用可顯著減少器官衰竭的數量并縮短住院時間。

綜上所述，連續腎臟替代療法對于蜂蜇傷所致MODS患者具有較好的療效，可以在臨床中推廣應用。