極年輕心肌梗死患者的臨床特征分析

梁 運，徐玉紅，李煥輪，張元春，陳宋明

(1.東莞市大朗醫院心血管內科，廣東 東莞 523000；2.東莞市大朗醫院放射科，廣東 東莞 523000； 3.汕頭大學醫學院第一附屬醫院心內科，廣東 汕頭 515000)

冠心病的發病年齡在逐漸趨于低齡化，雖然目前總體發病率不高，但年輕心肌梗死患者具有更高的心血管事件發生率(如再發心肌梗死)、腦梗死及死亡風險[1]，而目前相對于中老年患者而言，極年輕心肌梗死患者的臨床研究尚存在一定缺陷，特別是對小于35歲極年輕心肌梗死患者的相關危險因素尚需進一步探討。本研究分析了小于35歲心肌梗死患者的臨床相關危險因素，旨在為年輕心肌梗死患者的臨床預防提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016-2019年東莞市大朗醫院心血管內科收治的32例急性心肌梗死(AMI)患者作為AMI組，入選患者均符合AMI的臨床診斷標準，另選取69例同年齡可疑冠心病患者作為對照組。

1.2方法 2組患者均行冠狀動脈(冠脈)造影檢查，AMI組患者均有嚴重冠脈病變，對照組則為可疑冠心病患者，冠脈造影正常或冠脈狹窄程度小于50%。所有患者均記錄身高、體重、吸煙飲酒嗜好、高血壓及糖尿病病史，既往所使用的藥物類型及種類，入院次日采空腹血進行糖化血紅蛋白(HbA1c)、血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等檢查。

1.3相關標準及概念 (1)納入標準：小于35歲AMI患者，均為首次診斷AMI，包括急性ST段抬高型心肌梗死或急性非ST段抬高型心肌梗死，排除既往有冠心病或有冠心病危險因素干預的患者，對照組均行冠脈造影排除冠脈狹窄病變；(2)冠脈重度病變指冠脈單處病變狹窄程度大于75%或左主干狹窄率大于50%；(3)糖尿病診斷符合中國2型糖尿病防治指南(2007年修訂版)或既往確診為糖尿病，高血壓符合《中國高血壓防治指南(2010年修訂版)》或既往確診為高血壓。(4)血脂異常采用2016 年《中國成人血脂異常防治指南》的相關標準，即TG升高：TG≥1.7 mmol/L；高膽固醇血癥：TC≥5.2 mmol/L，或LDL-C≥3.4 mmol/L；低高密度脂蛋白血癥：高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.0 mmol/L[2]。(5)LDL具有異質性，由一系列大小、密度、成分各異的顆粒組成，將其中顆粒較小而密度較高的LDL稱為小而密低密度脂蛋白(sLDL)，其具有更強的致動脈硬化作用[3-4]。

2 結 果

2.12組患者一般資料比較 AMI組32例，其中女2例，男30例，平均年齡(32.09±2.84)歲；對照組69例，其中女7例，男62例，平均年齡(31.67±3.28)歲，2組患者年齡、性別比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2相關危險因素單因素分析 2組患者體重指數(BMI)、HbA1c、合并糖尿病、合并高血壓、飲酒等危險因素比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，且2組中無一例患者對糖尿病、高血壓進行早期干預；2組患者吸煙、TG、LDL-C、TC比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 相關危險因素單因素分析

2.3極年輕AMI患者相關危險因素logistic回歸模型分析 與極年輕AMI獨立相關的危險因素依次為吸煙、TG、LDL-C、TC(優勢比=5.452、4.043、1.659、1.371，95%可信區間：1.609～18.474、1.094～14.936、0.361～7.625、0.774～1.854)。見表2。

表2 極年輕AMI相關危險因素二元logistic回歸分析

3 討 論

冠心病的發病年齡在逐漸趨于低齡化，但對年齡小于35歲的極年輕AMI患者的臨床危險因素分析較為少見，外文資料中也只有個別報道[5-6]，絕大多數研究均集中在40歲或45歲以上中年心肌梗死患者[7-8]。對于年輕心肌梗死患者，雖然其病死率及心力衰竭發生率低于老年患者[9]，但這類患者具有更高的再梗率及發生其他心腦血管疾病的風險。作者在臨床中發現，絕大多數AMI患者均有一定的基礎疾病，如糖尿病、高血壓等，但在控制基礎疾病的基礎上導致心血管事件加速發生的危險因素尚不明確，因此，對這一部分患者的臨床危險因素分析對干預年輕AMI患者的發病趨勢具有重要的臨床指導意義。

本研究通過對照分析，納入的AMI組及對照組患者均為臨床確診或疑似冠心病病例，可對比性更顯著，且對臨床的指導意義更大。本研究發現，極年輕冠心病患者初次發病即為嚴重的急性ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死，而非心絞痛，與現有的一些研究結果符合[5]，且以男性為主，比例高達93.75%。本研究中，2組均未能對糖尿病、高血壓、高脂血癥等冠心病危險因素及早干預，2組患者年齡、性別、BMI、合并糖尿病及高血壓比較無顯著差異，但2組患者吸煙及血脂水平均有顯著統計學差異，提示在匹配年齡、飲酒、性別、BMI及高血壓、糖尿病患病率等基線水平上，吸煙及高TC、TG、LDL是極年輕冠心病患者獨立的危險因素，本研究AMI相關危險因素的二元logistic回歸模型分析結果也證實了這一點。

TG是否作為冠心病的危險因子以往一直存在較大的分歧，但已有越來越多的研究表明其與冠心病密切相關[10]，本研究也發現，TG與極年輕AMI患者具有極強的關聯性。有研究表明，冠心病患者5年病死率隨TG水平升高而逐漸升高，且在給予苯扎貝特治療后發生致死性或非致死性心肌梗死及猝死風險降低9.4%，雖然LDL-C仍然作為目前降低心血管風險的重要方向，但TG有可能成為下一個重要目標[11]。在血漿中，各類脂蛋白處在動態平衡中，可以相互交換，特別是LDL與極低密度脂蛋白(VLDL)之間的脂類交換。現有研究表明，具有極強致動脈粥樣硬化作用的sLDL隨著血漿TG水平升高而升高。隨著TG水平升高，LDL與VLDL之間的脂類交換更活躍，LDL中的TG被肝脂酶水解，生成的sLDL越多。TG水平越高，VLDL與LDL的脂類交換越活躍，生成的sLDL越多。因sLDL顆粒更小，更容易黏附于動脈壁，且其更容易被氧化，被巨噬細胞吞噬形成泡沫細胞，從而構成粥樣硬化斑塊的核心部分[12-13]，可能是TG參與動脈粥樣硬化斑塊形成的重要因素。

綜上所述，極年輕心肌梗死患者在性別、高血壓、糖尿病等因素匹配的情況下，與吸煙、高血脂(高TC、高TG、高LDL)等因素明顯相關，因此，建議青年人，特別是存在高血壓、糖尿病等基礎疾病時，戒煙及控制血脂，同時包括控制TG達標是預防急性冠脈事件的重要措施。