經皮腎鏡取石術致胸腔積液2例

黃小龍，潘俊呈，溫 鵬，張思州

(重慶市合川區人民醫院泌尿外科，重慶 401520)

泌尿系結石是泌尿外科疾病中的重要組成部分，其發病率在泌尿外科住院患者中居首位[1]。經皮腎鏡取石術(PCNL)作為一種微創術式，在鹿角形腎結石、復雜性腎結石、上段輸尿管結石的治療中占據著重要地位。隨著PCNL技術的推廣和普及，其相關并發癥的文獻報道也隨之增多，其中以出血、感染、尿膿毒血癥、集合系統損傷為常見并發癥[2]。胸腔積液屬PCNL后少見并發癥，相關文獻報道尚少。本院2017年6月至2020年9月開展PCNL 270余臺次，其中2例患者術后并發胸腔積液，總結其診治體會，以期對該并發癥引起重視，并為臨床醫師提供參考和借鑒，現報道如下。

1 臨床資料

1.1典型病例

1.1.1病例1 患者，男，46歲。因反復右側腰部不適2年余，體檢發現右輸尿管結石10 d收治入院，既往體健，入院后CT尿路造影檢查示右輸尿管上段結石伴右腎重度積水(結石大小1.0 cm×1.2 cm ×2.4 cm)、右腎多發小結石(較大者直徑約0.6 cm)。見圖1A。胸部正側位數字X線攝影(DR)片檢查示心、肺未見明顯異常。相關術前評估無手術禁忌證，遂在硬膜外麻醉下通過B超引導經第12肋下右腎中盞入路行PCNL，手術順利，手術時間85 min，術中出血約80 mL，術中患者血壓及氧飽和度無明顯異常；術后患者無畏寒、發熱，以及明顯咳嗽、咯痰等，手術前后生化檢查結果示清蛋白均無明顯異常。術后第7天患者訴胸悶不適，右肺聽診呼吸音低，行胸部DR片檢查示右側胸腔中等量積液。見圖1B。在B超胸腔積液定位下行右側胸腔穿刺抽液術，共抽出約650 mL淡黃色液體，胸腔積液送細胞學檢查及抗酸桿菌檢查均無陽性發現，一般細菌培養結果陰性，抽液術后1周復查胸部DR片未見明顯異常。

A.CT檢查示右側輸尿管上段結石、右腎結石及右腎積水；B.胸部DR片檢查示右側胸腔中等量積液。圖1 病例1的術前泌尿系CT及術后胸片檢查結果

1.1.2病例2 患者，男，69歲。因右側腰部反復脹痛不適6年余入院，有高血壓病史1年余，血壓控制尚可。入院后泌尿系CT檢查示右腎鑄形結石。見圖2A。胸部正側位DR片檢查示心、肺未見明顯異常。術前相關檢查無手術禁忌證，遂在硬膜外麻醉下通過B超引導經第12肋下右腎中盞入路行PCNL，手術順利，手術時間120 min，術中出血約100 mL，術中患者血壓及氧飽和度無明顯異常，術后患者一般情況尚可，手術前后生化檢查結果示清蛋白均無明顯異常。術后第6天患者訴右側胸悶不適，右下肺聽診區呼吸音消失，胸部DR片檢查示右側胸腔大量積液，鄰近肺組織外壓性不張。見圖2B。積極給予右側胸腔閉式引流，共引流出約1 000 mL淡黃色液體，送檢胸腔積液細胞學檢查及抗酸桿菌檢查無陽性發現，一般細菌培養結果陰性，胸腔閉式引流治療5 d后復查胸片未見明顯胸腔積液。

A.CT檢查示右腎鑄形結石；B.胸部DR片檢查示右側胸腔大量積液、鄰近肺組織外壓性不張。圖2 病例2的術前泌尿系CT及術后胸片檢查結果

1.2手術步驟 麻醉方式采用硬膜外間隙阻滯，麻醉成功后患者取俯臥分腿位，常規消毒鋪巾，首先經尿道輸尿管鏡于患側輸尿管置入F4輸尿管導管，以便于行人工腎積水或防止碎石過程中結石逃逸；然后B超檢查腎臟、結石及腎臟毗鄰情況，通過B超引導經第12肋下穿刺目標腎盞，置入斑馬導絲，筋膜擴張器逐步將通道擴張至F24標準通道并放置peel-way鞘，置入腎鏡進集合系統尋找結石，使用鈥激光進行碎石，灌洗液為生理鹽水，最高灌注壓力設定為220 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，灌流流速為0.6 L/min，術畢于患側留置F6雙J管，經皮腎通道內留置F14腎造瘺管，并放置F16尿管觀察尿液顏色。

2 討 論

PCNL自問世以來因其具有創傷小、術后恢復快、清石率高、可重復性操作等優勢已成為2 cm以上輸尿管上段結石及腎結石的一線治療手段，且在鹿角形腎結石的治療方面PCNL被作為首選術式[3]。然而，PCNL的一些特殊并發癥，如胸腔積液，因其發生率低，臨床醫師往往重視程度不足，嚴重者可引起患者呼吸、循環障礙，甚至直接威脅患者生命安全，增加患者痛苦及經濟負擔。通過總結相關文獻認為PCNL后并發胸腔積液的主要原因有以下幾點：(1)胸膜損傷，灌洗液通過破口直接進入胸腔。解剖上胸膜下界內側端右側起于第6胸肋關節，左側起于第6肋軟骨，兩側均斜向外下，在鎖骨中線與第8肋相交，腋中線與第10肋相交，肩胛線與第11肋相交，終止于第12胸椎高度；穿刺位置過高是導致胸膜損傷的主要原因，據文獻報道，選擇第11肋上、第12肋上、第12肋下穿刺胸膜損傷的發生率分別為35.0%、16.0%、4.5%[4]。因此，選擇第12肋以下的中下腎盞的穿刺通道從解剖學角度可減少胸膜損傷；此外，據文獻報道，B超引導下穿刺較X線定位穿刺能有效降低胸膜損傷發生率，其理由是肺內氣體在B超引導下具有明顯的反射，可顯示肺下界的移動，從而能推測出胸膜下緣的位置[5]。(2)灌洗液外滲，在無胸膜損傷情況下，胸腔積液的發生與灌洗液外滲密切相關，按灌洗液滲出形式不同可分為直接外出和間接外出，直接外滲主要由于術中peel-way鞘在腎實質中或已退出腎臟而腎鏡仍在腎盂腎盞內，peel-way鞘與腎結石未恰當接觸以至于peel-way鞘邊緣出現空隙，灌注液在加壓條件下極易外滲至腎周，再通過胸膜滲入胸腔；間接外滲主要是由于腎盂內壓力大于40 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)時可使腎內出現逆流，灌注液將經腎盂-腎竇、腎盂-淋巴管等途徑形成腎周積液，進而滲入胸膜腔[6-7]。國內學者進行的一項多因素logistic回歸模型分析結果顯示，PCNL中灌注壓、灌洗時間、灌洗液量均是導致胸腔積液發生的獨立影響因素[8]。(3)尿源性胸腔積液即胸腔積液的性質實質為尿液，主要發生于PCNL后雙J管引流不通暢或阻塞的情況下，腎臟產生的尿液通過經皮腎通道與造瘺管之間的間隙外滲至腎周，進而滲透進入胸腔[9-10]。(4)低蛋白性胸腔積液，主要由于營養不良、大量失血、肝功能損害等引起低蛋白血癥，血漿滲透壓降低導致胸腔積液的發生。

本文2例患者術前均無肺部疾病及相關手術史，且均采用B超引導經第12肋下建立穿刺通道，2例患者均成功留置雙J管，術后尿量可，且尿色由淡紅色逐漸轉清，未訴明顯腰部脹痛，進而提示雙J管引流通暢，手術前后生化檢查結果均無清蛋白明顯降低，胸腔積液送檢細胞學、細菌學檢查均無陽性發現，術前胸片無陽性表現，可排除腫瘤、結核、感染性胸腔積液的可能，故本文2例患者PCNL后胸腔積液原因考慮為術中灌洗液外滲所致，因對PCNL后并發胸腔積液重視程度不足，術后1周左右當患者出現相關癥狀后才得以發現，及時給予胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流對癥處理后患者癥狀緩解，2例患者均未發生嚴重后果。

綜上所述，為進一步降低PCNL后胸腔積液發生率，作者通過總結分析后認為：(1)采取B超引導經第12肋下穿刺途徑可降低胸膜損傷發生率，術中盡量減小灌注壓力、縮短手術時間及控制灌洗液量，必要時可分期手術；(2)術后良好的止血可減少患側雙J管阻塞，從而減少尿液外滲致尿源性胸腔積液的形成；(3)適時監測肝功能，預防低蛋白性胸腔積液；(4)應格外重視術后胸部查體及聽診，警惕胸腔積液的發生，做到盡早發現，盡早診治，避免病情的延誤和加重。